BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. F
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Tgl Masuk RS : 18 oktober 2019
Tgl Pengkajian : 28 oktober 2019
No. MR : 530267
Ruang Rawar : Neurologi
Dx. Medis : Penurunan Kesadaran Ec. Stroke Emboli+AF

RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian tanggal 28 Oktober 2019 keluarga mengatakan
pasien mengalami penurunan kesadaran 5 jam sebelum masuk rumah
sakit

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien diantar keluarga kerumah sakit melalui IGD RSAM dengan
keluhan penurunan kesadaran 5 jam sebelum masuk rumah sakit
disertai kejang. Keluarga mengatakan anggota gerak sebelah kanan
pasien tiba tiba tidak bisa digerakkan dan pasien juga tidak bisa
berbicara ketika diajak berbicara pasien hanya diam saja tidak
bersuara. Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit
 jantung tapi sudah hampir satu tahun tidak minum obat jantung.
keluarga mengatakan pasien sebelum masuk rumah sakit pasien selalu
mengeluhkan sering sesak saat beraktivitas. berdasarkan observasi
kesadaran pasien somnolen, GCS : 11 (E4M6V1) , pasien tampak
melihat ketika dipanggil setelah itu pasien tidur lagi, pasien tampak
lemah,anggota gerak sebelah kanan pasien tidak bisa digerakkan. TD :
126/72, N : 120 x/m, RR : 24 x/m, T : 36.8 0C

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan
pernah dirawat di RSUD Pariaman tahun 2017.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.

1. FISIOLOGIS
 OKSIGENASI DAN SIRKULASI
Data Subjektif
Pernapasan :
Keluarga mengatakan tidak ada keluhan dengan pernapasan, pasien tidak ada
riwayat penyakit paru.
Sirkulasi :
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat masalah jantung.

Data Objektif:
Pernapasan :
Pernapasan : Frekuensi : 35 x/i Kedalaman : Normal Simetris :
Simetris ka/ki
Penggunaan Otot Bantu Napas : tidak ada Cuping Hidung : Tidak ada
Fremitus : (-/-)
Bunyi Napas : vesikuler
Sianosis :Tidak Ada Jari Tubuh: teraba hangat
Karakteristik Sputum : Tidak ada sputum
Sirkulasi :
Bunyi jantung : Normal S1 S2 tidak ada bunyi tambahan abnormal
Frekuensi : 120 x/i Irama: Teratur
Tekanan Vena Jugularis : Tidak ada
Jantung (Palpasi) : Getaran : Teratur Dorongan : Kuat
Tekanan Darah : 126/72 mmhg
Ekstremitas : Suhu : 36,8ºC
Warna : mukosa bibir: Pucat Akral :hangat
Pengisian Kapiler :<3 detik Varises : Tidak ada
Kuku : Normal Penyebaran Rambut : Merata
Konjungtiva : Anemis Sklera : anikterik
Penunjang:
Nilai lab Nilai Normal

HB : 14,6 13-16

HT : 43,4 40-48

 MAKANAN DAN CAIRAN

Data subjektif:
Keluarga mengatakan setiap pagi pasien diberi susu 200 cc, kemudian
dilanjutkan dengan jus tomat 150 cc, dan malam diberi susu kembali
sekitar 150 cc, Bubur bercampur air 300 cc.
 Data objektif:
BB : Kg TB : cm
Pemasangan NGT : iya
Bentuk tubuh: sedang
Turgor kulit : elastis
Edema: Tidak ada Asites : Tidak ada Shifting dullness : Tidak
ada
Pembesaran tiroid : Tidak ada Hernia : Tidak ada
Halitosis : Tidak ada
Kondisi gigi/gusi : Lengkap Bising usus : 15 x/i
Nyeri tekan uluhati: tidak ada
Perkusi abdomen : Tympani

 ELIMINASI
Data subjektif:
Keluarga mangatakan pasien tidak ada BAB semenjak masuk rumah sakit
Keluarga mengatakan BAK pasien lancar 800cc per hari
Data objektif :
Abdomen : nyeri tekan : tidak ada Lunak/keras : -
Massa : Tidak ada
Bising usus : 15x/i
Hemoroid : Tidak ada
Cairan ostomy : Tidak ada
Konsistensi feses : Lunak Warna feses : Kuning
Warna urine : kuning Kateterisasi : terpasang kateter
Urostomy : Tidak ada Dialisa : Tidak ada
Penunjang:
Lab:
Nilai Lab Nilai Normal

Kalium : 3,59 3,5-5,5

Urea : 28,0 16,8-43,2
Natrium : 142,9 135-147
Khlorida : 109,0 100-106
 AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Data Subjektif :
Pekerjaan: keluarga mengatakan pasien bekerja sebagai IRT
Aktivitas/Hobi : dirumah nonnton tv
Perasaan bosan/tidak puas : Tidak ada
Keterbatasan karena kondisi : iya Keluhan : anggota gerak sebelah
kanan lemah
Pola tidur:
Tidur Jam : bisanya tidur jam 11 malam, pasien sering terbangun
dimalam hari

Data Objektif :
Penggunaan alat bantu :Tidak
Toleransi aktifitas : iya
Pelaksanaan aktifitas : dibantu
Jenis aktifitas yang dibantu : makan dan toileting
Masa/tonus otot : Abnormal
Postur : Normal Tremor : Tidak ada
Retang gerak : terbatas
Kekuatan : pasien tampak lemah
Deformitas : Tidak ada

 PROTEKSI
Data subjektif :
Riwayat cedera : tidak ada
Riwayat hipertermi : Tidak ada
Alergi : tidak ada
Data Objektif :
Kulit: normal
Rambut dan kuku : Bersih
 Suhu : 36,80C
Membran Mukosa :Kering
Respon Inflamasi : tidak ada panas: Tidak
Integritas Kulit : ada, pada punggung sebelah kanan
Luka Bakar : Tidak ada
Keadaan Kulit : lembab

Skala Resiko Jatuh Morse :

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.
1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh Tidak 0 25
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki Tidak 0 15

lebih dari satu penyakit? Ya 15
3. Alat Bantu jalan: 0
-Bedrest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
-Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini pasien Tidak 0 20
Terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ caraberpindah: 10
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
-Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6. Status Mental Tidak 0
-Pasien menyadari kondisi dirinya 0
-Pasienmengalami keterbatasan daya ingat Iya 15
Total Nilai 70 Resiko
tinggi

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 -24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 -50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi
Skala Braden untuk Luka Tekan

PARAMETER TEMUAN SKOR

4
Persepsi 1.Tidak merasakan 2.Gangguan 3.Gangguan sensori 4. Tidak
sensori atau respon sensori pada pada 1atau 2 adaGangguansen
terhadap bagian½ ekstremitas atau sori, berespon
stimulus nyeri, permukaan berespon pada penuh terhadap
kesadaran tubuh atau perintah verbal tapi perintah verbal.
menurun hanya tidakselalumampu
beresponpada mengatakan
stimuli nyeri ketidaknyamanan
3
Kelembapan 1.Selalu 2. Sangat lembab 3.Kadang lembab 4. Kulit kering
terpapar oleh
keringat atau
urine basah
1
Aktivitas 1.Terbaring 2.Tidak bisa 3.Berjalan dengan 4.Dapat
ditempat tidur berjalan atau tanpa berjalan
bantuan. sekitar
Ruangan
2
Mobilitas 1.Tidak mampu 2.Tidak dapat 3.Dapat membuat 4. Dapat
bergerak merubah perubahan merubah posisi
posisi secara posisi tanpa bantuan
tepat dan Tubuh atau
teratur ekstremitas
dengan mandiri
4
Nutrisi 1.Tidakdapat 2.Jarang 3. Mampu 4. Dapat
menghabiskan1/3 mampu menghabiska menghabis
porsi makannya, menghabiska n lebih kan porsi
sedikit n½porsi dari½ porsi Makannya,
minum,puasa makanannya makannya tidak
atau minum air atau memerlu kan
putih, atau intakecairan suplementasi
mendapat infus kurangdari nutrisi.
jumlahoptimu
m
1
Gesekan 1.Tidakmampu 2.Membutuhkan 3.Membutuhkan
mengangkatbadan bantuan minimal bantuan
nya sendiri,atau mengangkat miniml mengangkat
spastik, tubuhnya tubuhnya
kontrakturatau
Gelisah
TOTAL SKOR 15
-Resiko ringan jika skor 15-23 -Resiko sedang jikaskor13-14
-Resiko berat jika skor10-12 -Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10
 INDERA/SENSE
Data subjektif :
Keluhan :
Tidak ada keluhan
Data Objektif :
Penglihatan : Normal
Pendengaran :Normal
Penghidu : Normal
Pengecap : Normal
Peraba : Normal

 NEUROLOGI
Data Subjektif :
rasa ingin pingsan/pusing : Tidak
Sakit kepala : tidak ada
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : ada (anggota gerak sebelah
kanan lemah)
Stroke (gejala sisa) : ada
Kejang : ada

Data Objektif :
Kesadaran : E 4 M6 V1
Somnolen
Status Mental: Terorientasi Waktu : Baik Tempat : Baik Orang: Baik

Afasia : Tidak ada Disfagia: Tidak ada

Ukuran / Reaksi Pupil : Kanan : 2 mm/+ Kiri : 2 mm/+
Kaku Kuduk : negatif
Nervus Kranialis :
No Nervus Data pengkajian
1 N. Olfaktorius Normal
2 N. Optikus Normal
3 N.Okulomotorius Normal
4 N. Troklearis Normal
5 N. Trigeminus Normal
6 N. Abdusen Normal
7 N. Fasialis Normal
8 N. Vestibulokohklearis Normal
9 N. Glosofaringeus Normal
10 N. Vagus Normal
11 N. Assesorius Normal
12 N. Hipoglosus Normal

Refleks : Normal
Genggaman lepas :kanan : Normal kiri: Normal

 ENDOKRIN
Riwayat DM: tidak ada
pembengkakan kelenjar : tidak

 NYERI/KETIDAKNYAMANAN
Data Subjektif :
Lokasi: , Frekuensi: , Kualitas :
Durasi : , Penjalaran :

Data objektif:

5
2. MODE KONSEP DIRI
 KOSEP DIRI
Data Subjektif :
Sensasi tubuh : Baik
Citra Tubuh : ada gangguan
Ideal Diri :keluarga mengatakan pasien tidak dapat bekerja
Moral Etik – Spritual Diri : Baik
Data Objektif :
Status emosional :Tenang
Respon fisiologis yang terobservasi : Baik

 MODE FUNGSI PERAN

Apakah memiliki cukup energi untuk melakukan aktivitas di rumah ?tidak
Apakah bekerja di luar rumah ? : tidak
Jika tidak, apakah pernah bekerja di luar rumah ?-
Jika pernah, apakah penyakit ini yang membuat tidak lagi bekerja ? ya
Berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakat : ya
Berpartisipasi dalam terapi : Selalu
Discharge Planning :
Tanggal informasi didapatkan
1. Tanggal pulang yang diantisipasi :
2. Sumber yang tersedia : Orang: Ada Keuangan: Ada/BPJS
3. Perubahan yang perlu diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang: Untuk
selalu mengatur pola makan dan kebiasaan
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan : -
Penyiapan makanan : Dibantu
Transportasi : Menggunakan kendaraan pribadi Ambulasi : Mandiri
Obat/terapi :Berdasarkan resep dokter Pengobatan : Kontrol pengobatan
Perawatan luka : -ada Peralatan : -
Bantuan perawatan diri : Pasien tidak dapat merawat diri secara mandiri
Gambaran fisik rumah : Baik, ventilasi cukup
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : Sebagian
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : Tidak ada

Penatalaksanaan

Tanggal : 28/11/2019
Nama Obat Dosis
Citocolin 2 x 500
Kalnex 1 x 20
Aspilet 2 tablet
Candesartan 1x4
Spironolacton 1 x 25
Digoxin 1x 0.125
B. DATA FOKUS
Data subjektif Data objektif
 Keluarga mengatakan  Tampak pasien lemah
pasien tidak sadar 5 jam  Tampak pasien terpasang
SMRS monitor
 Keluarga mengatakan  Tampak pasien terpasang
pasien tiba tiba kejang NGT
 Keluarga mengatakan  Tampak pasien terpasang
anggota gerak pasien Kateter
sebelah kanan lemah  Tampak Pasien terpasang O2
 keluarga mengatakan 4 l/i
pasien tidak bisa  Tampak anggota gerak
berbicara sebelah kanan tidak bisa
 Keluarga mengatakan digerakkan
pasien memiliki riwayat  Tampak pasien tidak bersuara
penyakit jantung dan ketika dipanggil
pernah dirawat di RSUD  Pasien tampak gelisah
Pariaman  Pasien tampak sering
 Keluarga mengatakan terbangun
segala aktivitas klien  Tampak pasien segala
dibantu oleh keluarga aktivitas dibantu oleh
 keluarga mengatakan keluarga
sulit untuk pasien  Tampak kesadaran pasien
menggerakkan tangannya Samnolen
 Kelurga mengatakan  GCS : 11 (E4M6V1)
ketika diajak berbicara
pasien hanya diam saja
 Kekuatan otot : Ekstermitas
 tidak bersuara Atas : Ka/Ki : 0/5
 Keluarga mengatakan 000 555
pasien sulit tidur Ekstermitas
 Keluarga mengatakan bawah :
pasien hanya tidur 3 jam Ka/Ki 0/5
saja 000 555
 Kelurga mengatakan  Sp02 : 97
pasien sering terbangun  TD : 126 / 72
di malam hari  N : 120 x/m
 Keluarga pasien  RR : 24 x/m
mengtakan pasien gelisah  T : 36.8 0C