KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS

DEFINISI
Definisi: ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi saluran napas guna
mempertahankan jalan napas yang bersih.

BATASAN KARAKTERISTIK (DS-DO)

Data subjektif:

Dispnea

Data objektif:

Saluran napas tambahan misalnya rale, krekels, ronkhi, dan mengi

Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan
Batuk tidak ada atau tidak efektif
Sianosis
Kesulitan untuk berbicara
Penurunan suara napas
Ortopnea
Gelisa
Sputum berlebihan
Mata terbelalak

FACTOR YANG BERHUBUNGAN

Lingkungan: merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif

Obstruksi jalan napas: spasme jalan napas, retensi secret, mucus berlebihan, adanya
jalan napas bantuan, terdapat benda asing di jalan napas, secret di bronki, dan eksudat

di alveoli
Fisiologis: disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronchial, PPOK (penyakit
paru obstruktif kronis), infeksi, asma, jalan napas alergi (trauma)

SARAN PENGGUNAAN
Gunakan kunci batasan karakteristik table 1 untuk membedakan secara hati-hati diantara
diagnosis ini dan dua diagnonosis pernapasan alternative. Jika batuk dan refleks muntah tidak

efektif atau tidak ada sekunder akibat anastesi, gunakan resiko aspirasi, bukan
ketidakefektifan pembersihan jalan napas agar berfokus pada pencegahan aspirasi, bukan
mengajarkan batuk efektif
Table 1
Diagnose keperawatan
Gangguan pertukaran gas

Ketidakefektifan pola napas

ada
Gas darah yang tidak normal

Tidak ada
Batuk tidak efektif

Hipoksia

Batuk

Perubahan status mental

penampilan usaha napas

Takikardia, gelisa

pasien: napas cuping hidung,

Batuk tidak efektif

penggunaan otot aksesorius,

Obstruksi atau aspirasi

pernapasan bibir mencucu

Gas darah abnormal
Ketidakefektifan bersihan jalan Batuk, batuk tidak efektif
napas

Gas darah abnormal

Perubahan dalam frekuensi

atau kedalaman pernapasan
Biasanya disebabkan
peningkatan atau
membandelnya secret atau
obstruksi

ALTERNATIVE DIAGNOSE YANG DISARANKAN

Alternative diagnose yang disarankan

Aspirasi, resiko
Pola napas, ketidakefektifan
Pertukaran gas, gangguan

TUJUAN/ CRITERIA EVALUASI

Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif, yang dibuktikan oleh pencegahan
aspirasi; status pernapasan; kepatenan jalan napas; dan status pernapasan : ventilasi
tidak terganggu,

Menunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas, yang dibutuhkan oleh

indicator gangguan sebagai berikut (sebutkan 1-5 : gangguan ekstrem, berat, sedang,
ringan, atau tidak ada gangguan) :
- Kemudahan bernapas
- Frekuensi dan irama pernapasan
- Pergerakkan sputum keluar dari jalan napas
- Pergerakkan sumbatan keluar dari jalan napas

Contoh lain :
Pasien akan :

Batuk efektif
Mengeluarkan secret secara efektif
Mempunyai jalan napas yang paten
Pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih
Mempunyai iram dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal
Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
Mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah

HASIL NOC

Pencegahan aspirasi : tindakan personal untuk mencegah masuknya cairan dan

partikel padat kedalam paru.

Status pernapasan : kepatenan jalan napas : jalan napas trakeobronkial terbuka dan

bersih untuk pertukaran gas

Status pernapasan : ventilasi : pergerakkan udara masuk dan keluar paru

INTERVENSI NIC

Management jalan napas : memfasilitasi kepatanenan jalan napas

Pengisapan jalan napas : mengeluarkan secret dari jalan napas dengan memasukkan

sebuah kateter pengisap kedalam jalan napas oral dan/ trakea

Kewaspadaan aspirasi : mencegah atau meminimalkan factor risiko pada pasien

yang berisiko mengalami aspirasi

Management asma :
mengidentifikasi, menangani, dan mencegah reaksi

inflamasi/konstriksi didalam jalan napas

Peningkatan batuk : meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki
riwayat keturunan mengalami tekanan intratorasik dan kompresi parenkim paru yang

mendasari untuk pengerahan tenaga dalam menghembusakan udara

Pengaturan posisi: mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja

untuk mengfasilitasi kesejahteraan fisiologi dan psikologis

Pemantauan pernafasan : Menggumpulkan dan menganalilis data pasien untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat.

Bantuan fentilasi : Meningkatkan pola nafas spontan yang optimal, memaksimalkan

pertukaran okseigen dan karbondioksida dalam paru.

AKTIFITAS KEPERAWATAN
Pengkajian

Kaji dan dokumnetasikan hal-hal berikut ini

-Keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain.
-Keefktifan obat resep.
-Kecenderungan pada gas darah arteri, jika tersedia.
-Frekunsi,Kedalaman dan upaya pernafasan.
-Faktor yang berhubungan, seperti nyeri,batuk tidak efektif,mucus kental,dan
keletihan.
Auskultasi bagian dada anterior-posterior untuk mengetahui penurunan atau
ketiadaan fentilasi dan adanya suara nafas tambahan.
Pengisapan jalan napas ( NIC) :
-Tentukan kebutuhan pengisapan oral atau trakea
-Pantau ststus oksigen pasien (Tingkat SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik
(Tingkat MAP(Mean Areterial Peressure) dan irama jantung)
-catat jenis dan jumlah secret yang dikumpulkan.

Penyuluhan untuk pasien atau keluarga.

Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung (Misalnya,oksigen,mesin

pengisapan,Spiromer,Inhaler, dan Intermitten positif pressure breating (IPPB))

Informasikan kepada pasien dan keluarga tenteang larangan merokok didalam ruang

perawatan ;beri penyuluhan tentang pentingnya berhenti merokok.

Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam untuk memudahkan

pengeluaran secret
Ajarkan pasien untuk membebat/ mengganjal luka insisi pada saat batuk.
Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan pada sputum, seperti

warna,karakter, jumlah,dan bau.

Pengisapan jalan nafas ( NIC) : instruksikan kepada pasien dan/ atau keluarga tentang
cara pengisapan jalan napas, jika perlu,

Aktifitas kolaboratif

Rundingkan dengan ahli terapi pernafasan, jika perlu.

Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan
pendukung.

Berikan udara/oksigen yang telah dihumidifikasi (Dilembabkan) sesuai dengan

kebijakan institusi.
Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol,nebulizerultrasonic dan perawatan paru

lainnya sesuai dengan kebijakan dan protocol institusi.

Beritahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal.

Aktifitas lain

Anjurkan aktifitas fisik untuk mengfasilitasi pengeluaran secret

Anjurkan penggunaan spirometer insentif
Jka pasien tidak mampu ambilasi, pindahkan pasien dari posisi tempat tidur kesisi

tempat tidur yang lain sekurangnya setiap 2jam sekali.

Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan

kecemasan dan meningkatkan control diri,

Berikan pasien dukungan emosi ( misalnya meyakinkan pasien bahwa batuk tidak

akan menyebabkan robekan atau kerusakan jahitan

Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan mkasimal rongga dada

( bagian kepala tempat tidur ditinggikan 45 kecuali ada kontaindikasi)

Pengisapan nasofaring atau orofaring untuk mengeluarkan secret
Lakukan pengisapan endotrakea atau naso trakea jika perlu (Hiperoksigenasi dengan

ambubag sebelum dan setelah pengisapan selang endotrakea atau trakeostomi)

Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret
Singkirkan atau tangani factor penyebab, seperti nyeri, keletihan, dan secret yang
kental.

Perawatan dirumah

Instruksikan pasien dan keluarga terllibat dalam perencanaan untuk perawatan

dirumah (Misalnya, medikasi,hidrasi,nebulisasi,peralatan,drainase postural, tanda dan

gejala komplikasi ,sumber-sumber komunitas)

Kaji kondisi rumah untuk keberadaan factor seperti allergen,yang dapat memicu

ketidak efektifan pembersihan jalan nafas.

Bantu pasien dan keluarga untk mengidentifikasi cara menghindarai allergen termasuk
pemajanan terhadap merokok pasif.

Untuk bayi dan anak-anak

Beri penekanan kepada orang tua bahwa batuk sangat penting bagi anak-anak, dan
bahwa batuk tidak selalu harus diredakan dengan obat.

Seimbangan kebutuhan terhadap pembersihan jalan nafas dengan kebutuhan untuk

menghindari keletihan akibat batuk ketika batuk menjadi persisten atau merupakan

gelajah dispnea.
Biarkan anak memegang stetoskop dan mendengarkan bunyi napasnya sendiri.