BAB III

STATUS ORANG SAKIT

A. ANAMNESIS PRIBADI
Nama : Ny. S
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Batak
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mulia Raja, Bukit Barisan Pelabuhan Balige
Pendidikan : S1
Jumlah Anak :3

B. ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan utama : Nyeri pada payudara kiri
Telaah : Keluhan ini telah dialami pasien sejak 2 tahun yang lalu dan
memburuk sejak 1 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien sudah
dirawat di Rumah Sakit Umum HKBP untuk transfusi darah
sebanyak 1050cc selanjutnya dipindahkan ke RSUD Porsea lalu
dirujuk ke RS HAM. Awalnya muncul benjolan sebesar
kelereng di payudara sebelah kiri dibagian atas puting dan lama
kelamaan membesar sehingga terlihat dari permukaan kulit lalu
selanjutnya benjolan pecah disertai dengan adanya perubahan
pada warna kulit disekitar payudara sebelah kiri. Benjolan
disertai rasa nyeri yang bersifat hilang timbul. Tidak dijumpai
adanya keluar cairan maupun darah dari puting payudara.
Benjolan pada ketiak sebelah kiri mulai disadari pasien sekitar 1
tahun yang lalu. Benjolan dapat digerakkan dan tidak disertai
rasa nyeri. Keluhan muncul benjolan di area lainnya disangkal
oleh pasien. Keluhan batuk, sesak napas, nyeri perut, muntah,
nyeri kepala atau nyeri pada tulang tidak dijumpai. Riwayat
 keluhan sesak napas dijumpai. Penurunan nafsu makan dan berat
badan dijumpai sekitar 5 kg saat dilakukan kemoterapi siklus I.
Pasien masih dapat melakukan aktivitas sendiri namun terdapat
beberapa kesulitan seperti mengangkat tangannya. BAK dan
BAB dalam batas normal. Riwayat menarche saat pasien berusia
14 tahun. Saat ini haid sudah tidak teratur. Pasien menikah pada
usia 24 tahun dan mempunyai 3 orang anak. Anak pertama dan
kedua lahir spontan dengan bantuan bidan namun untuk anak 3
lahir secara sectio caesarea. Riwayat memberikan ASI eksklusif
pada anak dijumpai namun hanya dalam waktu 1 bulan dengan
jumlah yang tidak banyak dikarenakan puting payudara pasien
masuk ke dalam sehingga untuk pemberian ASI eksklusif harus
dipompa terlebih dahulu. Riwayat penggunaan kontrasepsi baik
berupa pil, suntik maupun hormonal disangkal. Riwayat
keluarga menderita kanker payudara maupun kanker yang
lainnya disangkal. Riwayat merokok dan konsumsi minuman
beralkohol disangkal. Pasien sering mengkonsumsi makanan
cepat saji disangkal. Riwayat paparan radiasi disangkal. Pasien
menjalani pengobatan alternatif berupa madu bajakah dalam 1
tahun terakhir, namun tidak menunjukkan perbaikan lalu pasien
memutuskan untuk konsultasi ke rumah sakit.
RPT : Tidak ada
RPO : Tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

STATUS PRESENS :
Keadaan Umum
Sensorium : Compos
Mentis Tekanan Darah : 130/80
mmHg
Nadi : 92 x/i, reg, t/v: cukup
Pernapasan : 20 x/i
Temperatur : 36,7oC
Karnovsky Score : 8

VAS :4

Berat Badan : 56 kg

KEPALA :
Mata : konjungtiva palpebral pucat (-/-), icterus (-/-),
pupil: isokor, ukuran ±3 mm,
refleks cahaya direk (+/+), refleks cahaya indirek (+/+),
kesan: normal
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Mulut : Lidah : dalam batas normal
Gigi geligi : dalam batas
normal Tonsil/faring : dalam
batas normal
Leher : dalam batas normal
Thorax : Payudara (pada status
lokalisata)
Aksilla (pada status regional)
Paru : SP/ST :Vesikuler / -
Jantung : dalam batas normal
Abdomen : Soepel, Peristaltik (+)
N
Ekstremitas : Superior : Akral hangat, edema (-/-)
Inferior : Akral hangat, edema (-/-)
STATUS LOKALISATA
Payudara Kanan
Inspeksi : • Ukuran payudara kanan lebih kecil dari payudara kiri.
• Tidak tampak perubahan warna kulit payudara kanan.
• Tidak tampak adanya benjolan di payudara kanan. Tidak tampak
adanya tarikan kulit pada kulit di payudara kanan.
• Gambaran Peau de’Orange di payudara kanan tidak dijumpai.
• Satellite nodule tidak dijumpai.
• Retraksi nipple di payudara kanan tidak dijumpai.
• Nipple discharge di payudara kanan tidak dijumpai.
• Luka di payudara kanan tidak dijumpai.
• Benjolan dan tanda radang di aksila tidak dijumpai.
• Benjolan di infraklavikula atau supra klavikula tidak dijumpai.
Palpasi : Tidak dijumpai kelainan

Payudara Kiri
Inspeksi : • Bentuk payudara tidak simetris. Ukuran payudara kiri lebih besar dari
payudara kanan.
• Tampak perubahan warna kulit payudara kiri menjadi kemerahan.
• Tampak adanya benjolan di payudara kiri.
• Satellite nodule tidak dijumpai.
• Retraksi nipple di payudara kiri tidak dijumpai.
• Nipple discharge di payudara kiri tidak dijumpai.
• Dijumpai luka di payudara kiri, perdarahan (-), pus (-)
• Benjolan dan tanda radang di aksila kiri tidak dijumpai.
• Benjolan di infraklavikula atau supra klavikula tidak dijumpai
• Gambaran Peau de’Orange di payudara kiri dijumpai.
Palpasi : Massa Payudara Kiri :
Lokasi : Superior quadrant
Konsistensi : Keras
Permukaan : Berbenjol-benjol
 Mobilitas : Immobile
Batas : Tidak tegas
Nyeri tekan : (+)
Ukuran : 8 x 6 x 2,5 cm

FOTO KLINIS
STATUS REGIONAL
A. Aksila kanan
Inspeksi : tidak tampak adanya pembesaran KGB
Palpasi : tidak dijumpai pembesaran KGB
B. Aksila kiri
Inspeksi : tidak tampak adanya pembesaran KGB
Palpasi : dijumpai 1 buah massa, konsistensi kenyal, contour tidak
teratur, conglomeration (+), mobile, batas tidak tegas, nyeri (-),
ukuran 2x1 cm
C. Supraklavikula dan infraklavikula
Inspeksi : tidak tampak adanya pembesaran KGB
Palpasi : tidak dijumpai pembesaran KGB

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil

Hemoglobin 10,4 g/dl

Eritrosit 3,54/mm3
 Leukosit 5,650/ mm3

Hematokrit 31%

Trombosit 143,000/mm3

Glukosa Darah Sewaktu 100 mg/dl

Ureum 39 mg/dl

Creatinin 1,27 mg/dl

Natrium (Na) 133 mEq/L

Kalium (K) 3,4 mEq/L

Chlorida (Cl) 105 mEq/L

USG Superfisial Mammae (10/06/22)

Kesimpulan: Suspek massa intraductal retroareolar inferior nipple kanan

dengan mammariektasis yang sebagian membentuk lesai fokal pada kuadran
atas mammae kanan. Lesi padat mammae kiri berklasifikasi kesan amlignan
dengan edema kutis subkutis sekitar ec Ca Mammae Limfadenopati multipel
axilla bilateral.

USG Liver

1. 10 Juni 2022
 Kesimpulan: Nodul Multipel hepar ec metastasis

2. 01 Desember 2022

Kesimpulan: Saat ini tidak tampak metastasis hepar maupun pembesaran KGB
paraaorta

Foto Toraks (01/12/22)

Kesimpulan: Tidak tampak kelainan pada jantung dan paru

Bone Scan ((23/06/22)

Kesimpulan: Tidak tampak tanda-tanda metastasis pada tulang

Histopatologi Besar (04/07/22)

Kesimpulan: Invasif Duct Carcinoma Mammae grade I

Imunohistokimia (12/07/22)
Paket Payudara (ER-PR, HER-2, KI67)

Posisi: Payudara Makroskopik: 1 blok parafin dengan nomor O/2322/22.

Mikroskopik:
Er: Positif
PR= Positif
Her2= Positif 3
Ki67= >20%

Kesimpulan: Luminal B-Like Her2 Positif

E. DIAGNOSIS
(L) Breast Carcinoma T4bN1M1 (Liver) with Complete Response + Post
Chemotherapy 6 Cycles

F. TERAPI AWAL
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

G. RENCANA
R/MRM (Mastectomy Paliatif) Termin 2 jam