LAPORAN KASUS

Chronic Immune Thrombocytopenia pada

Anak Perempuan 14 Tahun 6 Bulan

Abdalia Zubara Siregar 210131092

PENYUSUN : Ziqka Afriza Zuzafni 210131252
PEMBIMBING : Dr. dr. Hj. Sri Sofyani M.Ked(Ped), Sp.A(K)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
 BAB I
PENDAHULUAN
 LATAR BELAKANG
1. Immune thrombocytopenia
(ITP) merupakan salah satu
penyebab trombositopenia
yang cukup sering pada anak
(Terrell et al, 2010)
2. Kejadian tahunan ITP akut 3.
pada anak diperkirakan antara
1,9-6,4 kasus per 100.000
anak/tahun dan ITP kronis
diperkirakan 0,5 kasus per
100.000 anak/tahun
Terdapat insiden puncak
antara usia 2-5 tahun serta
puncak lainnya pada masa
remaja.
1
 Sebagai salah satu syarat kelulusan kepaniteraan
klinik di Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Agar peserta kepaniteraan klinik dapat memahami

teori terkait Immune Thrombocytopenia (ITP) pada
anak

TUJUAN Agar peserta kepaniteraan klinik dapat

mengaplikasikan hal-hal yang tertera pada teori
PENULISAN terkait Immune Thrombocytopenia (ITP) pada anak
dalam kepentingan nantinya sebagai calon dokter
umum.

Agar peserta kepaniteraan klinik dapat melihat

perkembangan klinis terkait Immune
Thrombocytopenia (ITP) pada anak
2
 MANFAAT PENULISAN

Manfaat dari pembuatan laporan kasus ini diharapkan dapat menambah informasi
dan meningkatkan wawasan bagi penulis dan pembaca mengenai teori Immune
Thrombocytopenia (ITP) pada anak.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
ITP (Immune Thrombocytopenia) adalah kelainan imun
dimana keadaan trombosit <100.000/µL dengan parameter
hematologis lain dalam batas normal.

Terminologi ITP
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura

Immune Thrombocytopenic Purpura

Immune Thrombocytopenia

4
(Frederiksen dan Norgaard, 2014; Nicodemus,
 ETIOLOGI ITP Primer
• Tidak ada faktor pencetus
ITP Sekunder
• Autoantibodi IgG (paling sering)
20%

ITP Sekunder
• Infeksi Helicobacter pylori, Hepatitis C, Human
Immunodeficiency Virus (HIV) dan infeksi virus lainnya
• Obat-obatan (kina, heparin dan trimetoprim-
sulfametoksazol)
• Penyakit autoimun
• Sindrom antifosfolipid
ITP Primer • Sindrom imunodefisiensi (Canale-Smith syndrome,
80%
Wiskott-Aldrich syndrome)
• Systemic lupus erythematosus
• Efek samping vaksin 5
(McCrae K, 2011; Zufferey et al, 2017; Matzdorff et al, 2018)
 EPIDEMIOLOGI
Pada anak-anak, kejadian tahunan diperkirakan
antara 1-6,4 kasus per 100.000 orang. Para peneliti
percaya kejadian tahunan pediatrik mungkin lebih
tinggi karena kasus yang dilaporkan didasarkan pada
gejala ITP yang membutuhkan rawat inap dan bukan
kasus ITP total.

6
(Terrell et al, 2010)
 PATOFISIOLOGI

a. Produksi autoantibodi
b. Peningkatan destruksi trombosit
c. Penurunan produksi trombosit

(Zufferey et al, 2017; Grozovsky et al, 2015; Neunert CE, 7

2013)
 KLASIFIKASI

1 2 3
Newly diagnosed ITP ITP Persisten ITP Kronik

Menggantikan terminologi ITP akut ITP (jumlah trombosit ITP yang berlangsung
(jumlah trombosit <100.000/µL <100.000/µL) yang >12 bulan
yang berlangsung hingga 3 bulan) berlangsung 3-12 bulan

8
(Breakey dan Blanchette,
 MANIFESTASI KLINIS
Gejala yang sering ditemukan:
• Perdarahan mukokutaneus (petekie dan purpura)
• Perdarahan mukosa pada mulut dan hidung
• Perdarahan traktus urinarius dan traktus gastrointestinal
• Perdarahan menstruasi bertambah (perempuan)
• Perdarahan intrakranial

Gejala tambahan:
• Cepat lelah
• lemas (fatigue)
• Gejala depresi Gejala tambahan biasanya terjadi pada pasien dengan
• Anemia defisiensi besi trombosit <10.000/µL, perdarahan, terapi steroid maupun
• Hepatosplenomegali menunjukkan kecurigaan ke arah penyakit yang lain.
• Nyeri sendi
• Limfadenopati 9
(Sandy Wijaya, 2019; Nicodemus, 2019)
 DIAGNOSIS Pemeriksaan tambahan Keterangan

Biopsi sumsum tulang Ketika leukosit dan eritrosit abnormal, pembesaran nodus limfa,
hepatosplenomegali dan pasien usia >60 tahun
Anamnesis
Glukosa darah/glukosa urin Deteksi diabetes oleh karena efek samping kortikosteroid
• Riwayat keluarga
• Riwayat perdarahan Serum immunoglobulin Deteksi sindrom immunodefisiensi (immunodefisiensi variabel umum),
• Riwayat penyakit sebelumnya mieloma
Marker autoimun (Anti-CCP, Menyingkirkan ITP sekunder dan penyakit autoimun lainnya
• Penggunaan obat-obatan (e.g. antikoagulan) ANA, ANCA, anti-DS-DNA,
• Penggunaan alkohol antiphospholipid-antibodies,
Lupus anticoagulant)
• Infeksi
Faktor analisis Von Penyakit Von Willebrand tipe 2b dapat terjadi pada trombositopenia
Willebrand berat
Pemeriksaan Fisik
Tes fungsi tiroid >10% pasien ITP memiliki tanda penyakit autoimun tiroid dan mungkin
• Tanda perdarahan mukokutan seperti peteki dan membutuhkan terapi
purpura
Tes Helicobacter pylori Dapat menyebabkan infeksi pada mukosa lambung

Pemeriksaan Penunjang Hepatitis B, C, HIV Berhubungan dengan terapi imunosupresif setelah splenoktomi
• Pemeriksaan darah lengkap
• Pemeriksaan darah tepi Ultrasound, X-Ray, CT scan Menyingkirkan diagnosis tumor padat, limfoma ataupun keganasan
hematologi lainnya, pembesaran limfa dapat mengarah ke Gaucher’s
disease

10
(Sandy Wijaya, 2019; Matzdorff et al, 2018)
 DIAGNOSIS BANDING
A. Penurunan produksi trombosit B. Peningkatan penghancuran trombosit
• Kegagalan sumsum tulang kongenital (Anemia Fanconi, • Heparin-induced thrombocytopenia
Sindrom Wiskott-Aldrich) • Koagulasi intravaskular diseminata
• Kegagalan sumsum tulang didapat (anemia aplastik, • Purpura setelah tranfusi
mielodisplasia) • Neonatal alloimmune thrombocytopenia
• Kemoterapi dan iradiasi • Penyakit Von Willebrand tipe 2B
• Infiltrasi sumsum tulang (neoplastik, infeksi) • Hemofagositosis
• Nutrisi (defisiensi vitamin B12, asam folat, besi dan
penggunaan alkohol)

C. Peningkatan sekuestrasi trombosit D. Kondisi lain yang menyebabkan trombositopenia

• Hipersplenisme (sirosis, penyakit mieloproliferatif, limfoma) • Trombositopenia gestasional
• Bernard-Soulier syndrome, gray platelet syndrome,
May-Hegglin anomaly
• Pseudotrombositopenia
11
(Nicholas BS, 2014)
 12
Practical Algorithms in Pediatric Hematology and Oncology
 TATALAKSANA
Indikasi pengobatan pada pasien ITP:
• Kecenderungan perdarahan klinis
• Jumlah trombosit
• Stadium penyakit (newly diagnosed vs. persisten vs. kronis)
• Perjalanan penyakit sebelumnya dan riwayat perdarahan
• Efek samping pengobatan
• Konsekuensi untuk pekerjaan dan sekolah (hindari kecacatan kerja)
• Usia pasien, gangguan penyerta dan obat-obatan (terutama antikoagulan)
• Akses ke perawatan spesialis rawat jalan dan rawat inap
• Pengalaman dokter/klinik terhadap ITP
• Preferensi pasien, literasi kesehatan, situasi psikososial
• Anak-anak dan remaja lebih aktif; pertimbangan khusus perlu diberikan untuk
risiko cedera di taman kanak-kanak, sekolah, selama kegiatan rekreasi

13
(Matzdorff et al, 2018)
 TATALAKSANA (cont.)

14
(Matzdorff et al, 2018)
 TATALAKSANA (cont.)
Antifibrinolitik

• Oral: Cyklokapron® tablet film 500 mg, 20-25

mg/kg setiap 8 jam.
Asam traneksamat 5%, obat kumur: Larutan injeksi
siklokapron memiliki konsentrasi 10%, → encerkan
dengan volume yang sama dari salin normal untuk
larutan 5%, kumur 4 kali sehari.

• Parenteral: larutan injeksi dengan 0,5-1 g (botol

Cyklokapron dengan masing-masing 5 atau 10 ml)
setiap 8-12 jam secara perlahan iv (CAVE:
pengobatan parenteral dengan asam traneksamat
dapat menginduksi trombosis).

15
(Matzdorff et al, 2018)
 KOMPLIKASI
• Epistaksis
• Perdarahan mukosa mulut
• Perdarahan saluran cerna
• Hematuria
• Menoragia
• tahun dari diagnosis pada anak-anak dengan ITP kronis
Perdarahan gastrointestinal
• Perdarahan intrakranial
(Pietras dan Pearson, 2020)
PROGNOSIS
• Pada anak-anak, sebagian besar sembuh dari ITP dalam waktu 3-6
bulan dari presentasi awal
• Sekitar 10-20% anak-anak dengan ITP berkembang menjadi ITP
kronis
• Remisi spontan terjadi pada sekitar 50% kasus setelah bertahun-
• Kematian akibat ITP pada anak-anak jarang terjadi
• Mayoritas mortalitas dan morbiditas pada ITP kronis terjadi karena
komplikasi dari pengobatan imunosupresif jangka panjang, infeksi
maupun perdarahan hebat (e.g. perdarahan intrakranial)
16
 BAB III
STATUS ORANG SAKIT
ANAMNESIS PRIBADI
Nama : DFN
Tanggal Lahir : 28 Agustus 2007
Umur : 14 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Dusun III Jl. Bengawan No. 54
No. Rekam Medis : 00784954

ANAMNESIS PASIEN
Keluhan Utama : Buang air kecil (BAK) berdarah
Telaah :
• Kencing berdarah sejak 3 hari yang lalu, keluar gumpalan darah saat BAK
• Bintik-bintik merah pada tangan dan kaki yang dialami hilang timbul sejak 9 bulan yang lalu
• Lemas serta badan terasa pegal
• Demam tidak ada
• Batuk pilek tidak ada
• BAB kesan normal 17
Riwayat Penyakit Terdahulu : PEMERIKSAAN FISIK
• Pasien lama divisi Hemato-Onkologi Medik Anak
Sensorium : Compos Mentis
dengan diagnosis ITP sejak Agustus 2019
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 154 cm
Riwayat Penggunaan Obat :
Tekanan Darah : 92/76 mmHg
• Prednisone 5 mg 5-5-4
Frekuensi Jantung : 90 kali/menit
Frekuensi Nafas : 20 kali/menit
Riwayat Imunisasi :
Suhu : 36,8 ℃
• BCG, Hep.B I, DPT I, Campak, Polio I, Hep.B II
SpO2 : 99% room air
Riwayat Tumbuh Kembang :
• BB lahir 3000 gram
• PB Lahir 50 cm
• ASI sampai dengan umur 1 tahun
• Makanan tambahan umur 6 bulan
• Tengkurap, duduk dan merangkak sesuai bulan
• Berdiri dan berjalan sesuai bulan
• Asupan zat gizi sehari-hari 70% : Energi 2000 kalori, 18
Protein 90 gram
 STATUS LOKALISATA
Kepala : Wajah : Tidak terdapat deformitas
Mata : Refleks cahaya (+/+), Pupil isokor (+/+), Perdarahan konjungtiva os (+)
Telinga :-
Hidung :-
Mulut :-
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Dada : Simetris fusiformis, Retraksi Dada (-), Heart Rate = 90 Kali/Menit, Reguler, Desah (-)
Respiratory Rate = 20 Kali/Menit, Reguler, Ronki (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (+), Hepatomegali (-), Splenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, Bintik-bintik merah pada tangan dan kaki (+)

19
 STATUS ANTROPOMETRI

BB/U = 45/50 x 100% = 90 % (Malnutrisi ringan)

TB/U = 154/161 x 100% = 95,65 % (Normal)
BB/TB = 45/44 x 100% = 102,27% (Gizi baik)

20
FOTO KEADAAN PASIEN

21
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 07 MARET 2022 PEMERIKSAAN LABORATORIUM 08 MARET 2022
Darah Lengkap Hasil Nilai Rujukan Satuan Urine Lengkap Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 7,9 12-16 g/dL Warna Kuning Jernih Kuning
Eritrosit 3,38 4,10-5,10 Juta/ µL Glukosa Negatif Negatif
Leukosit 6.590 4.000-11.000 /µL Bilirubin Negatif Negatif
Trombosit 30.000 150.000-450.000 /µL Keton Negatif Negatif
Hematokrit 24,6 36-47 % Berat Jenis 1,011
MCV 73 81-99 fL pH 7,0
MCH 23,4 27-31 Pg Protein Negatif Negatif
MCHC 32,1 31-37 g/dL Nitrit Negatif Negatif
RDW 19,1 11,5-14,5 % Leukosit Positif
Hitung Jenis Darah Positif Negatif
Neutrofil 72,30 50-70 % Hitung Jenis
Limfosit 22,90 20-40 % Eritrosit 34,3 <8,7 /µL
Monosit 4,60 2-8 % Leukosit 9,9 <7,4 /µL
Eosinofil 0 1-3 % Epitel 3,4 <12,9 /µL
Basofil 0,2 0-1 % Casts 0,67 <0,47 /µL
Neutrofil Absolut 4,77 2,7-6,5 103/µL Kristal 0,1 /µL
Limfosit Absolut 1,51 1,5-3,7 103/µL Bakteri 39,1 <93,0 /µL
Monosit Absolut 0,30 0,2-0,4 103/µL Path Cast 0,40 <0,47 /µL
Eosinofil Absolut 0,00 0-0,10 103/µL
Basofil Absolut 0,01 0-0,1 103/µL 22
NRBC 0,0 %
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 10 MARET 2022
Darah Lengkap Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 10,9 12-16 g/dL
Eritrosit 4,37 4,10-5,10 Juta/ µL
Leukosit 7.370 4.000-11.000 /µL
Trombosit 5.000 150.000-450.000 /µL
Hematokrit 33,6 36-47 %
MCV 77 81-99 fL
MCH 24,9 27-31 Pg MORFOLOGI :
MCHC 32,4 31-37 g/dL Eritrosit : Hipokrom anisositosis
RDW 18,4 11,5-14,5 % Leukosit : Bentuk normal
Hitung Jenis
Trombosit : Big thrombocyte
Neutrofil 67,90 50-70 %
Limfosit 22,90 20-40 % (+)
Monosit 7,60 2-8 % Kesan : Trombositopenia
Eosinofil 1,20 1-3 %
Basofil 0,40 0-1 %
Neutrofil Absolut 5,00 2,7-6,5 103/µL
Limfosit Absolut 1,69 1,5-3,7 103/µL
Monosit Absolut 0,56 0,2-0,4 103/µL
Eosinofil Absolut 0,09 0-0,10 103/µL
Basofil Absolut 0,03 0-0,1 103/µL 23
NRBC 0,1 %
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 11 MARET 2022
Darah Lengkap Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 11,4 12-16 g/dL
Eritrosit 4,63 4,10-5,10 Juta/ µL
Leukosit 8.400 4.000-11.000 /µL
Trombosit 14.000 150.000-450.000 /µL
Hematokrit 35,5 36-47 %
MCV 77 81-99 fL
MCH 24,6 27-31 Pg
MORFOLOGI :
MCHC 32,1 31-37 g/dL Eritrosit : Hipokrom anisositosis (sferosit,
RDW 17,6 11,5-14,5 % ovalosit)
Hitung Jenis
Leukosit : Atypical lymphocyte (+)
Neutrofil 87,60 50-70 %
Limfosit 11,10 20-40 %
Trombosit : Big thrombocyte (+)
Monosit 1,30 2-8 % Kesan : Trombositopenia
Eosinofil 0,00 1-3 %
Basofil 0,00 0-1 %
Neutrofil Absolut 7,36 2,7-6,5 103/µL
Limfosit Absolut 0,93 1,5-3,7 103/µL
Monosit Absolut 0,11 0,2-0,4 103/µL
Eosinofil Absolut 0,00 0-0,10 103/µL
Basofil Absolut 0,00 0-0,1 103/µL 24
NRBC 0,0 %
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN LABORATORIUM 12 MARET 2022
Darah Lengkap Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 11,6 12-16 g/dL
Eritrosit 4,76 4,10-5,10 Juta/ µL
Leukosit 7.740 4.000-11.000 /µL
Trombosit 14.000 150.000-450.000 /µL
Hematokrit 36,1 36-47 %
MCV 76 81-99 fL
MCH 24,4 27-31 Pg
MCHC 32,1 31-37 g/dL
RDW 17,2 11,5-14,5 %
Hitung Jenis
Neutrofil 53,70 50-70 %
Limfosit 39,00 20-40 %
Monosit 5,30 2-8 %
Eosinofil 1,60 1-3 %
Basofil 0,40 0-1 %
Neutrofil Absolut 4,16 2,7-6,5 103/µL
Limfosit Absolut 3,02 1,5-3,7 103/µL
Monosit Absolut 0,41 0,2-0,4 103/µL
Eosinofil Absolut 0,12 0-0,10 103/µL
Basofil Absolut 0,03 0-0,1 103/µL
25
NRBC 0,0 %
DIAGNOSA BANDING :
• ITP Kronis + ISK
• ITP Kronis + Sangkaan SLE
• ITP Kronis + Sangkaan ISK
• ITP Kronis + Sangkaan SLE + Sangkaan ISK
• ITP Kronis + Sangkaan ISK + Sangkaan PUA-C
DIAGNOSA KERJA :
ITP Kronis + ISK
PENATALAKSANAAN :
• IVFD D5%, NaCl 0,45% 20 cc/jam • Tapering Off Prednisone dalam 2 minggu
• Injeksi Asam traneksamat 500 mg/8 jam - 5-6/3 (55 mg): 4-4-3
• Transfusi TC 5 unit/ TC Apheresis 1 unit - 7-9/3 (44 mg): 3-3-3
• Transfusi PRC I 180 cc, II 200 c - 10-12/3 (36 mg): 3-2-2
• Vit D 1x1000 mg - 13-15/3 (29 mg): 2-2-2
• Calcium 1x1000 mg - 16-18/3 (24 mg): 2-2-1
• Diet makanan biasa 2000 kalori 3x makan - 19-21/3 (19 mg): 2-1-1
utama, 1x Selingan + Ekstra susu • Injeksi Amikasin 200 mg/6 jam 26
PENJAJAKAN :
• Konsul Ke Divisi Alergi Imunologi
• Konsul Ke Divisi Nefrologi
• Konsul Ke Divisi Hemato-Onkologi Medik
• Konsul Ke Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik
• Konsul Ke Divisi Obgyn
• Konsul Ke Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis

27
 BAB IV
FOLLOW UP PASIEN
 Tanggal : 05 Maret 2022

S Bintik-bintik merah pada tangan dan kaki hilang timbul sejak 9 bulan yang lalu, Kencing berdarah sejak 3 hari yang lalu, Keluar
gumpalan darah saat buang air kecil

O Kepala : Mata : Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor , Perdarahan konjungtiva os (+)
Dada : Simetris fusiformis , Retraksi (-)
Jantung : HR : 90 kali/menit, Reguler, Desah (-)
Pernafasan : RR : 20 kali/menit, Reguler , Ronki (-)
Perut : Soepel , Peristaltik (+)
Hepar/Lien : Tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, bintik merah pada tangan dan kaki (+)

A ITP Kronis + Sangkaan SLE

P IVFD D5%, NaCl 0,45% 10 cc/jam

Injeksi Asam Traneksamat 500 mg/8 jam
Transfusi TC 5 unit / TC Apheresis 1 unit
Tapering off Prednisone 4-4-3
KONSUL DIVISI ALERGI-IMUNOLOGI (Sangkaan SLE)

28
 Tanggal : 07 Maret 2022

S Bintik-bintik merah pada tangan dan kaki (+), Demam (-), Buang air kecil berdarah (+)
O Sensorium ; CM , Suhu 37℃,
Kepala : Mata : Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor , Perdarahan konjungtiva OS (+)
Dada : Simetris fusiformis , Retraksi (-)
Jantung : HR : 90 kali/menit, Reguler, Desah (-)
Pernafasan : RR : 20 kali/menit, Reguler , Ronki (-)
Perut : Soepel , Peristaltik (+)
Hepar/Lien : Tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, CRT< 2 detik, bintik merah pada tangan dan kaki (+)
DIVISI NUTRISI
BB : 45 kg, TB : 154 cm.
Diberi diet makan biasa 2000 kalori, 3x makan utama untuk meningkatkan kebutuhan energi dan protein
DIVISI ALERGI-IMUNOLOGI
Buang air kecil berdarah, Nyeri sendi dijumpai dibagian lutut (popliteus)

A ITP Kronis + Sangkaan SLE + Sangkaan ISK

DIVISI ALERGI-IMUNOLOGI
Saat ini diagnosis SLE belum bisa ditegakkan

P IVFD D5%, NaCl 0,45% 20 cc/jam

Tapering Off Prednisone 3-3-3
Transfusi TC Apheresis 1 unit / TC 5 unit
Injeksi Asam Traneksamat 500 mg/8 jam
Susul darah lengkap post transfusi
Susul hasil divisi Alergi-Imunologi
KONSUL NEFROLOGI
Kultur urin
KONSUL ALERGI
Calcium 1x1000 mg
Vitamin D 1x1000 mg
29
 Tanggal : 08 Maret 2022

S Bintik-bintik merah di tangan dan kaki (+), BAK berdarah (+), Demam (-)

O Sensorium ; CM , Suhu 36,7℃,

Kepala : Mata : Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor
Dada : Simetris fusiformis , Retraksi (-)
Jantung : HR 95 kali/Menit,reguler, Desah (-),
Paru : RR 20 kali/Menit, Reguler, Ronki (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (+)
Ekstremitas : Akral Hangat , CRT , 2 detik

A ITP Kronis + Sangkaan ISK

P IVFD D5%, NaCl 0,45% 20 cc/jam

Prednisone 3-3-3
Injeksi Asam Traneksamat 500 mg/8 jam
Cek darah lengkap post transfusi

31
 Tanggal : 09 Maret 2022

S Keluar darah dari alat kelamin (+), BAK darah (-), Bintik merah di tangan dan kaki (+)
DIVISI NEFROLOGI
Demam (-), BAK normal, BAK berdarah (-)

O Sensorium : CM , Suhu 37℃

Kepala : Mata : Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor
Dada : Simetris fusiformis , Retraksi (-)
Jantung : HR 90 kali/Menit,reguler, Desah (-)
Paru : RR 22 kali/Menit, Reguler, Ronki (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik usus (+)
Ekstremitas : Akral hangat , CRT <2 detik
DIVISI NEFROLOGI
Urine output 24 jam : 1200 cc (1,1 cc/kg/jam)

A ITP Kronis + Sangkaan ISK

P IVFD D5%, NaCl 0,45% 20 cc/jam

Prednisone 3-3-3 (sampai 9/3/22)
Transfusi PRC I 180 cc, II 200 cc
Injeksi Asam Traneksamat 500 mg/8 jam
Tapering Off Prednisone
-10-12/3 (36 mg): 3-2-2
-13-15/3 (29 mg): 2-2-2
-16-18/3 (24 mg): 2-2-1
-19-21/3 (19 mg): 2-1-1
KONSUL NEFROLOGI
Susul hasil kultur urin
KONSUL DIVISI OBGYN

32
 Tanggal : 10 Maret 2022

S BAK berdarah (-), Demam (-)

DIVISI OBGYN
Lemas

O Sensorium ; CM , Suhu 36,5℃

Kepala : Mata : Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor
Dada : Simetris fusiformis , Retraksi (-)
Jantung : HR 98 kali/Menit, Reguler, murmur (-)
Paru : RR 20 kali/Menit, Reguler, Ronki (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (+)
Ekstremitas : Akral hangat , CRT <2 detik, Tekanan Darah 110/80 mmHg
DIVISI HOM
Bercak darah dari genital (+)
DIVISI OBGYN
Flek (+)

A ITP Kronis + Sangkaan ISK + Sangkaan PUA-C

P IVFD D5%, NaCl 0,45% 20 cc/jam

Injeksi Asam Traneksamat 500 mg/8 jam
Tapering Off Prednisone
-10-12/3 (36 mg): 3-2-2
-13-15/3 (29 mg): 2-2-2
-16-18/3 (24 mg): 2-2-1
- 19-21/3 (19 mg): 2-1-1
KONSUL NEFROLOGI
Susul hasil kultur urin
KONSUL OBGYN
Primolut 1x5 mg (10 hari)
DIVISI NUTRISI
Makanan biasa 2000 kalori 3x makan utama
1x Selingan + Ekstra susu
34
 Tanggal : 11 Maret 2022

S Bercak darah dari genital (+), BAK darah (-), Demam (-), Bintik-bintik merah pada tangan dan kaki (+)

O Sensorium ; CM , Suhu 37℃,

Kepala : Mata : Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor
Dada : Simetris fusiformis , Retraksi (-)
Jantung : HR 92 kali/Menit,reguler, Desah (-)
Paru : RR 22 kali/Menit, Reguler, Ronki (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (+)
Ekstremitas : Akral hangat , CRT <2 detik

A ITP Kronis + ISK

P IVFD D5%, NaCl 0,45% 20 cc/jam

Transfusi TC 5 Unit
Injeksi Asam Traneksamat 500 mg/8 jam
Tapering Off Prednisone
-10-12/3 (36 mg): 3-2-2
-13-15/3 (29 mg): 2-2-2
-16-18/3 (24 mg): 2-2-1
-19-21/3 (19 mg): 2-1-1
Vitamin D 1x1000
KONSUL DIVISI NEFROLOGI
Hasil kultur urin : enterobacteriaceae
KONSUL DIVISI IPT ANAK
Injeksi Amikasin 200 mg/6 jam

36
 Tanggal : 12-13 Maret 2022

S Bercak darah dari genital (+), BAK darah (-), Demam (-), Bintik-bintik merah pada tangan dan kaki (+)

O Sensorium ; CM , Suhu 37℃,

Kepala : Mata : Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor
Dada : Simetris fusiformis , Retraksi (-)
Jantung : HR 92 kali/menit,Reguler, Desah (-)
Paru : RR 22 kali/menit, Reguler, Ronki (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (+)
Ekstremitas : Akral hangat , CRT <2 detik

A ITP Kronis + ISK

P IVFD D5%, NaCl 0,45% 20 cc/jam

Injeksi Asam Traneksamat 500 mg/8 jam
Injeksi Amikasin 200 mg/6 jam
Tapering Off Prednisone
-10-12/3 (36 mg): 3-2-2
-13-15/3 (29 mg): 2-2-2
-16-18/3 (24 mg): 2-2-1
-19-21/3 (19 mg): 2-1-1
Vitamin D 1x1000
Observasi

38
 Tanggal : 14 Maret 2022

S Darah dari kemaluan sudah berhenti, Demam (-), Nyeri perut (-), Nyeri BAK (-)

O Sensorium ; CM , Suhu 37℃,

Kepala : Mata : Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor
Dada : Simetris fusiformis , Retraksi (-)
Jantung : HR 92 kali/menit,Reguler, Desah (-)
Paru : RR 22 kali/menit, Reguler, Ronki (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (+)
Ekstremitas : Akral hangat , CRT <2 detik, Tekanan Darah 90/60 mmHg

A ITP Kronis + ISK

P IVFD D5%, NaCl 0,45% 20 cc/jam

Injeksi Asam Traneksamat 500 mg/8 jam
Injeksi Amikasin 200 mg/6 jam
Tapering Off Prednisone
-10-12/3 (36 mg): 3-2-2
-13-15/3 (29 mg): 2-2-2
-16-18/3 (24 mg): 2-2-1
-19-21/3 (19 mg): 2-1-1

40
 Tanggal : 15 Maret 2022

S Demam (-), Nyeri BAK (-), Perdarahan (-)

O Sensorium ; CM , Suhu 36,7℃,

Kepala : Mata : Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor
Dada : Simetris fusiformis , Retraksi (-)
Jantung : HR 90 kali/menit,Reguler, Desah (-)
Paru : RR 20 kali/menit, Reguler, Ronki (-)
Abdomen : Soepel, Peristaltik (+)
Ekstremitas : Akral hangat , CRT <2 detik, Tekanan Darah 90/60 mmHg

A ITP Kronis + ISK

P Injeksi Asam Traneksamat 500 mg/8 jam

Injeksi Amikasin 750 mg/24 jam
Tapering Off Prednisone
-10-12/3 (36 mg): 3-2-2
-13-15/3 (29 mg): 2-2-2
-16-18/3 (24 mg): 2-2-1
-19-21/3 (19 mg): 2-1-1
KONSUL DIVISI IPT ANAK
Cek urinalisa

41
 BAB V
DISKUSI
 DEFINISI
Immune Thrombocytopenia (ITP)
Sesuai pembahasan di tinjauan pustaka, Immune thrombocytopenia (ITP) adalah kelainan imun
dimana keadaan trombosit <100.000/µL dengan parameter hematologis lain dalam batas normal.
Pada pasien ini ditemukan penurunan nilai trombosit dari batas normal. Pemeriksaan darah lengkap
pada 07 maret 2022 didapatkan hasil trombosit 30.000/µL.

43
 ETIOLOGI
Immune Thrombocytopenia (ITP)
Berdasarkan etiologi, ITP dibedakan menjadi ITP primer dan ITP sekunder. Jika tidak ditemukan
penyebab atau faktor pencetus maupun penyakit yang mendasari ITP maka disebut dengan ITP primer.
ITP sekunder adalah ITP yang dicetuskan oleh suatu penyakit atau obat-obatan.
Pada kasus ini, tidak ditemukan adanya faktor pencetus yang menyebabkan terjadinya penurunan
trombosit pada pasien sehingga pasien dikategorikan sebagai ITP primer dimana penyakit ini terjadi
oleh karena disregulasi imun yang biasanya disebabkan oleh adanya autoantibodi anti-trombosit.

44
 KLASIFIKASI
Immune Thrombocytopenia (ITP)
Klasifikasi IT terbagi menjadi 3 diantaranya Newly diagnosed ITP, ITP persisten dan ITP kronik.
Newly diagnosed ITP menggantikan terminologi ITP akut (jumlah trombosit <100.000/µL yang
berlangsung hingga 3 bulan), ITP persisten adalah ITP (jumlah trombosit <100.000/µL) yang
berlangsung 3-12 bulan sedangkan ITP kronik adalah ITP yang berlangsung >12 bulan.
Pasien ini merupakan pasien lama divisi Hemato-Onkologi Anak dengan diagnosis ITP sejak
Agustus 2019 sehingga pasien ini dikategorikan ITP kronis karena telah mengalami ITP selama >12
bulan.

45
 MANIFESTASI KLINIS
Immune Thrombocytopenia (ITP)
Manifestasi klinis yang sering ditemukan adalah perdarahan mukokutaneus (petekie dan purpura)
yang sering muncul pada kedua kaki dan tangan namun jarang di badan. Gejala perdarahan lain adalah
perdarahan mukosa pada mulut dan hidung serta dapat juga terjadi perdarahan traktus urinarius dan
traktus gastrointestinal. Pada perempuan, perdarahan menstruasi dapat bertambah dengan durasi lebih
lama. Perdarahan intrakranial juga dapat terjadi namun sangat jarang. Gejala tambahan meliputi cepat
lelah, lemas (fatigue), maupun gejala depresi.
Pada pasien ini, ditemukan adanya peteki pada tangan dan kaki serta adanya buang air kecil yang
berdarah. Selain itu, pasien juga mengeluhkan lemas dan badan terasa pegal.

46
 DIAGNOSIS
Immune Thrombocytopenia (ITP)
Anamnesis dapat ditanyakan mengenai riwayat keluarga, riwayat perdarahan, riwayat penyakit
sebelumnya, penggunaan obat-obatan seperti antikoagulan, penggunaan alkohol serta infeksi.
Pemeriksaan fisik lengkap dapat dilakukan terutama pada bagian-bagian tubuh yang sering mengalami
perdarahan seperti mukokutan dan persendian. Pemeriksaan darah tepi sangat penting dilakukan untuk
melihat adanya penurunan jumlah trombosit <10.000/µL.
Saat di anamnesis, pasien memiliki riwayat perdarahan dengan adanya timbul peteki di tangan dan
kaki serta juga buang air kecil yang berdarah. Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan penurunan
nilai trombosit 30.000/µL.

47
 TATA LAKSANA
Immune Thrombocytopenia (ITP)
Terapi lini pertama pada pasien ITP dapat diberikan kortikosteroid yang dapat dibarengi dengan
pemberian Intravenous immunoglobulin (IVIG) maupun Thrombocyte Concentrate (TC). Jika tidak
respon terhadap pengobatan maka dapat diberikan terapi lini kedua dan ketiga diantaranya ada Agonis
Reseptor Trombopoietin (TPO-RAs), splenektomi ataupun rituximab. Pemberian antifibrinolitik juga
dapat diberikan pada pasien ITP.
Pada kasus ini, pasien diberikan kortikosteroid yaitu prednisone dengan tapering off selama 2
minggu, transfusi TC 5 unit. Selain itu, pasien juga diberikan terapi antifibrinolitik yaitu asam
traneksamat 500 mg/8 jam.

48
 PROGNOSIS
Immune Thrombocytopenia (ITP)
Pada anak-anak, sebagian besar sembuh dari ITP dalam waktu 3-6 bulan dari presentasi awal. Sekitar
10-20% anak-anak dengan ITP berkembang menjadi ITP kronis. Remisi spontan terjadi pada sekitar
50% kasus setelah bertahun-tahun dari diagnosis pada anak-anak dengan ITP kronis. Kematian akibat
ITP pada anak-anak jarang terjadi. Mayoritas mortalitas dan morbiditas pada ITP kronis terjadi karena
komplikasi dari pengobatan imunosupresif jangka panjang, infeksi maupun perdarahan hebat (e.g.
perdarahan intrakranial).
Pasien telah di diagnosis dengan ITP kronis namun masih dapat terjadi remisi jika dilakukan
penanganan yang tepat pada pasien. Prognosis pasien sangat tergantung dari ada atau tidaknya
komplikasi yang terjadi.

49
 BAB VI
KESIMPULAN
KESIMPULAN
Telah dilaporkan suatu kasus immune thrombocytopenia (ITP)
kronis dengan adanya infeksi ISK pada anak perempuan usia 14 tahun
6 bulan 5 hari yang telah didiagnosis ITP sejak Agustus 2019. Immune
thrombocytopenia (ITP) adalah kelainan imun dimana keadaan
trombosit <100.000/µL dengan parameter hematologis lain dalam
batas normal. Diagnosis didapatkan dari anamnesis pasien,
pemeriksaan fisik pada bagian-bagian tubuh yang sering mengalami
perdarahan yaitu tangan dan kaki serta dilakukan pemeriksaan darah
lengkap dengan hasil penurunan nilai trombosit. Selain itu, diagnosis
pasien didasari diagnosis eksklusi dimana sudah disingkirkan
penyebab trombositopenia lainnya. Terapi pada pasien ini diberikan
cairan melalui intravena, kortikosteroid, Transfusi TC 5 unit, injeksi
asam traneksamat, vitamin D, kalsium, injeksi amikasin 200 mg/6 jam,
serta pemberian nutrisi.

50
 DAFTAR PUSTAKA
• Breakey VR, Blanchette VS. Childhood immune
thrombocytopenia: a changing therapeutic landscape. Semin
Thromb Hemost 2011;37:745-55.
• Cines DE, Bussel JB, Liebman HA, Prak ETL. The ITP
syndrome: pathogenic and clinical diversity. Blood 2009; 113:
6511-6521.
• Frederiksen Lund Maegtaek M. Norgaard M. Twenty-year
mortality of adult patients with primary immune
thrombocytopenia: a Danish population-based cohort study. Br J
Haematol 2014; 166: 260-267.
• Grozovsky R, Begonja AJ, Liu K, et al. The AshwellMorell
receptor regulates hepatic thrombopoietin production via JAK2-
STAT3 signaling. Nat Med 2015;21:47-54.
• Hopkinsmedicine.org. 2022. Idiopathic Thrombocytopenic
Purpura. [online] Available at:
https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-
diseases/idiopathic-thrombocytopenic-purpura [Accessed 18
March 2022].
• Johnson M.C, de Alarcon P, Sills R.H., Hochberg Z. (eds):
Practical Algorithms in Pediatric Hematology and Oncology.
Basel, Karger, 2003, pp 54-55. doi:
10.1159/000069599Matzdorff A, et al. Immune
Thrombocytopenia. Current Diagnostics and Therapy:
recommendations of a joint working group of DGHO, OGHO,
SGH, GPOH, and DGTI. Oncol Res Treat 2018;41 suppl5:1-
30.McCrae K. Immune thrombocytopenia: No longer
'idiopathic'. Cleve Clin J Med. 2011;78(6):358-73.
• Moulis G, Germain J, Comont T. Brun N, Dingremont C, Castel
B, et al. Newly diagnosed immune thrombocytopenia adults:
clinical epidemiology, exposure to treatment, and evolution.
Results of the CARMEN multicenter prospective cohort, Am J
Hematol 2017;92: 493-500.
• Neunert CE. Current management of immune
thrombocytopenia. American Society of Hematology.
2013;2013:276-82.
51
 DAFTAR PUSTAKA
• Nicholas BS. Trombositopenia dan Berbagai Penyebabnya.
CDK-217/vol. 41. no. 6, th. 2014. doi:
http://dx.doi.org/10.55175/cdk.v41i6.1128.
• Nicodemus. Tatalaksana Purpura Trombositopenik Imun pada
Anak. CDK-279/vol. 46 no. 9 th. 2019. doi:
http://dx.doi.org/10.55175/cdk.v46i9.434
• Pietras NM, Pearson-Shaver, A.L. Immune Thrombocytopenic
Purpura. in StatPearls [Internet], Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing, 24 September 2020.
• Saidah F, Sjakti HA. Peran Pemeriksaan Immature Platelet
Fraction dalam Imun Trombositopenia. Sari Pediatr.
2018;20(3):190.
• Sandy Wijaya. Immune Thrombocytopenia. CDK-280/vol. 46
no. 11 th. 2019. doi: http://dx.doi.org/10.55175/cdk.v46i11.405.
• Schoonen WM, Kucera G, Coalson J, Li L, Rutstein M, Mowat
F, Fryzek J, Kaye JA. Epidemiology of immune
thrombocytopenic purpura in the General Practice Research
Database. Br J Haematol. 2009 Apr;145(2):235-44.
• Teny Tjitra Sari. Immune thrombocytopenic purpura. Sari
Pediatri vol. 20, no. 1 (2018). Available at:
https://saripediatri.org/index.php/sari-pediatri/article/view/1355.
• Terrell DR, Beebe LA, Vesely SK, Neas BR, Segal JB, George
JN. The incidence of immune thrombocytopenic purpura in
children and adults: A critical review of published reports. Am J
Hematol. 2010 Mar;85(3):174-80.
• Yilmaz B, Tokuc AG, Koc A. Succesful treatment of two
children with refractory immune thrombocytopenic purpura
with eltrombopag. Acad J Ped Neonatol 2018;7(1):555758.
• Zufferey A, Kapur R, Semple JW. Pathogenesis and therapeutic
mechanisms in immune thrombocytopenia (ITP). J Clin Med.
2017;6(2). pii: E16. doi: 10.3390/ jcm6020016.
52
TERIMA KASIH