FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTRETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU Kebidanan
RUMAH SAKIT: FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa: Tommy Darmasaputra

Nim

Tanda Tangan

: 112015185

....................

Dr. Pembimbing / Penguji: Dr. Irene

IDENTITAS PASIEN
Nama Inisial: Ny. L
Umur : 31 tahun
Pendidikan : SMA
Agama: Islam
Alamat: Perum Tatya Asri Blok 2/5

Nama suami : Tn. AB

Umur : 33 tahun
PendidikanTerakhir: D3
Agama: Islam
Alamat: Perum Tatya Asri Blok 2/5

GPA: G2P2A0

I. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis

Tanggal 5 Maret 2016

Jam 11.30 WIB

1. Keluhan Utama:
Benjolan di alat kelamin sejak 1 minggu yang lalu
2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan benjolan yang muncul tiba-tiba di alat kelaminnya sejak 2
minggu yang lalu. Benjolan seperti kutil / papul berukuran 2 cm x 2 cm, berwarna
kemerahan, batas tegas, bertangkai, bentuk seperti kembang kol, permukaan tidak rata,
1

tidak bersisik, sedikit berbau, tidak ada darah, dan tidak ada sekret. Benjolan dirasakan
pasien tidak mengecil sampai sekarang. Tidak ada rasa gatal ataupun nyeri di daerah
kemaluan pasien. Tidak ada cairan yang keluar dari alat kelamin pasien. Keluhan pusing
dan demam disangkal. Pasien tidak sedang hamil. Pasien mengaku riwayat menstruasinya
normal. Pasien mengatakan pernah hamil 2 kali dan tidak pernah keguguran. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit jantung, asma, darah tinggi, dan diabetes.
3. Riwayat Haid
Haid pertama umur
Haid terakhir
Siklus

: 11 tahun
: 27 Februari 2016
: teratur, tidak nyeri, banyaknya darah normal, 3-4 hari per

bulan
Lama
: +/- 30 hari
4. Riwayat Perkawinan
Kawin
: sudah
Kawin
: 1 kali
Dengan suami sekarang sudah 9 tahun
5. Riwayat Obstetrik
G2P2A0
Tidak sedang hamil
Komplikasi kehamilan terdahulu : tidak ada
6 Riwayat Keluarga Berencana
(-) pil KB

(-) suntikan

(-) lain-lain

Lamanya : -

(-) IUD

(-) susuk KB

II. PEMERIKSAAN JASMANI

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: compos mentis

Suhu

: 36.0 Celcius

Tinggi badan

: 160 cm

Berat badan

: 65 kg

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit
2

Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 20 x/menit, thorakoabdominal

Keadaan gizi

: baik

Edema umum

: tidak ada

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

: di vulva terdapat papul berukuran 2 cm x 2 cm, berwarna kemerahan,

batas tegas, bertangkai, bentuk seperti kembang kol, permukaan tidak rata, dan tidak bersisik.
Jaringan Parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: Tidak ada

Petumbuhan rambut : merata

Suhu raba

: normotermis

Kering/lembab

: lembab terutama daerah alat kelamin

Pembuluh darah

: tidak tampak pelebaran

Keringat

: umum

Turgor

: baik

Ikterus

: tidak ada

Lapisan lemak

: merata

Udem

: tidak ada

Kelenjar Limfe
Submandibula : Tidak teraba Membesar

Leher : Tidak teraba Membesar

Supraklavikula: Tidak teraba Membesar

Ketiak : Tidak teraba Membesar

Lipat paha

: Tidak teraba Membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: wajar

Simetri muka

: Simetris

Rambut

: Warna hitam, distribusi merata

3

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus

: Tidak ada

Enopthalamus

: Tidak ada

Kelopak

: Tidak edema, tidak hiperemis

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Tidak anemis

Visus

: tidak diperiksa

Sklera

: Tidak ikterik

Gerakan Mata

: normal

Lapangan penglihatan

: Normal

Tekanan bola mata

: Normal

Deviatio Konjugate

: Tidak ada

Nistagmus

: Tidak ada

Telinga
Tuli

: Tidak ada

Selaput pendengaran

: Utuh, intak, tidak ada tanda radang/hiperemis, tidak ada

bulging, tidak ada retraksi, refleks cahaya positif.

Lubang

: Lapang di kedua liang telinga

4

Penyumbatan

: Tidak ada

Serumen

: Tidak ada

Perdarahan
Cairan

: Tidak ada
: Tidak ada

Mulut
Bibir

: Merah muda, tidak sianosis, tidak kering, simetris

Tonsil

: T1-T1 tenang

Langit-langit

: Tidak ada kelainan

Bau pernapasan

: Tidak ada

Gigi geligi

: Utuh, tidak ada karies dentis

Trismus

: Tidak ada

Faring

: permukaan licin, tidak hiperemis

Selaput lendir

: Normal, tidak ada lesi

Lidah

: Tidak terdapat lidah kotor, tidak deviasi

Sariawan

: Tidak ada

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: tidak dilakukan

Kelenjar Tiroid

: Tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: Tidak teraba membesar

Deviasi trachea

: Tidak ada

Dada
Bentuk

: Simetris kanan dan kiri, sela iga tidak cekung

Pembuluh darah : Spider nevi (-)

Buah dada

: Normal, simetris, tidak ada massa, tidak ada ginekomastia

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis terlihat pada ICS 5, di garis mid clavicularis kiri

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS 5, di garis mid clavicularis kiri

Perkusi

:Batas atas
Batas kiri
Batas kanan

: ICS II linea para sternal kiri

: ICS V dua jari lateral dari linea mid clavicularis
: ICS IV linea para sternal kiri

Auskultasi : BJ I-II murni. Murmur (-), gallop (-)

Paru Paru

Inspeksi
Palapasi

Kiri
Kanan
Kiri

Kanan

Perkusi

Kiri
Kanan
Auskultasi Kiri

Kanan

Punggung

Depan
Belakang
Simetris saat statis maupun dinamis
Simetris saat statis maupun dinamis
Simetris saat statis maupun dinamis
Simetris saat statis maupun dinamis
Tidak ada benjolan
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-)
Tidak ada benjolan
Tidak adab enjolan
Fremitus taktil simetris
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-)
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Suara vesikuler
Suara vesikuler
Wheezing (-)
Wheezing (-)
Rongki basah halus (-)
Rongki basah halus (-)
Suara vesikuler
Suara vesikuler
Wheezing (-)
Wheezing (-)
Rongki basah halus (-)
Rongki basah halus (-)
: Normal, tidak tampak skoliosis, kifosis ataupun lordosis
6

Refleks
Kanan

Kiri

Refleks Tendon

Positif

Positif

Bisep

Positif

Positif

Trisep

Positif

Positif

Patela

Positif

Positif

Achiles

Positif

Positif

Refleks patologis

Negatif

Negatif

Penimbunan lemak : terdistribusi merata

Ekstremitas:
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

Kanan

Kiri

Tungkai dan Kaki

Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Eutrofi

Eutrofi

Otot

Sendi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

Oedem

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Akral hangat

Akral hangat

Sensibilitas: baik
Pertumbuhan rambut :
Kumis

: tidak ada

Ketiak

: tidak ada

Pubis

: tampak normal

Betis

: tampak normal

2. Payudara
Ukuran normal, bentuk normal tampak simetris, tidak ditemukan adanya benjolan, tidak ada
tanda peradangan, tidak ditemukannya kelainan pada puting susu, tidak ada cairan yang
keluar dari puting susu, tidak ditemukan adanya tanda keganasan.
3. Abdomen
Inspeksi

: ukuran dan bentuk normal, tidak ada perubahan warna kulit, tidak ada

striae gravidarum, tidak ada bekas luka operasi, tidak ada benjolan ataupun lesi kulit pada
permukaan abdomen.
Palpasi

: nyeri tekan (-), tidak teraba benjolan. Hepar dan limpa tidak

membesar.
Perkusi

: timpani, normal

Auskultasi

: bising usus normal

III. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK

1. Inspeksi

Vulva: ditemukan kutil berupa papul di vulva berukuran sekitar 2 cm x 2 cm,

berwarna kemerahan, bentuk seperti kembang kol, permukaan tidak rata, bertangkai,
batas tegas, tidak bersisik, dan sedikit berbau. Tidak tampak sekret dan darah.
2. Palpasi
Teraba massa seperti kutil kenyal di vulva, nyeri (-)
3. Dengan spekulum
Cervix: utuh, tertutup, tidak ada massa, tidak ada laserasi, sekret, ataupun darah.
Dinding vagina: rugae tampak jelas, tidak hiperemis, tidak ada tanda peradangan.
4. Pemeriksaan bimanual
Corpus uteri: letak antefleksi, tinggi fundus uteri 7 cm
Cervix uteri: permukaan tidak ada cicatrix, tidak da ulkus, konsistensi kenyal, portio
uteri tidak nyeri saat digerakkan.
Parametrium: normal, tidak ada nyeri, tidak ada massa, tidak kaku
Adnexa: tidak ada massa
Fornix posterior: cavum dougasi tidak menonjol
IV. LABORATORIUM
Tidak dilakukan
V. PEMERIKSAAN LAIN
Tes asam asetat (+): Terjadi perubahan warna lesi menjadi putih setelah diolesi dengan
larutan asam asetat 5%.
VI. URAIAN MASALAH
Anammnesis
Pasien datang dengan keluhan benjolan yang muncul tiba-tiba di alat kelaminnya sejak 2
minggu yang lalu. Benjolan dirasakan tidak mengecil sampai sekarang. Tidak ada rasa gatal
ataupun nyeri di daerah kemaluan pasien. Tidak ada cairan yang keluar dari alat kelamin
pasien. Keluhan pusing dan demam disangkal. Pasien tidak sedang hamil. Pasien mengatakan
pernah hamil 2 kali dan tidak pernah keguguran. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
jantung, asma, darah tinggi, dan diabetes. Riwayat menstruasinya dan riwayat obstetrik
normal. Riwayat Keluarga Berencana tidak ada.
Pemeriksaan Fisik
Tanda tanda vital pasien dalam batas normal. Pada inspeksi ditemukan kutil berupa papul di
vulva berukuran sekitar 2 cm x 2 cm, berwarna kemerahan, bentuk seperti kembang kol,
permukaan tidak rata, bertangkai, tidak bersisik, batas tegas, dan sedikit berbau. Pada palpasi
daerah vulva massa teraba kenyal dan tidak nyeri.
Pemeriksaan Penunjang
9

Tes asam asetat positif

VII. DAFTAR MASALAH
Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
1. Diagnosis kerja : G2P2A0 dengan condyloma genitalia warts
2. Dasar diagnosis : ciri-ciri dari condyloma warts adalah vegetasi bertangkai dan
papilomatosa yang awalnya kemerahan lalu lama-kelamaan menjadi kehitaman. Bentuk
kadang tampak seperti kembang kol. Jika muncul infeksi sekunder, vegetasi akan menjadi
abu-abu dan berbau tidak enak. Pemeriksaan penunjang yang bermakna adalah tes asam
asetat yang menunjukkan hasil positif.
Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial
1. Diagnosis diferensial :
Karsinoma sel skuamosa
Dasar diagnosis diferensial :
Vegetasi seperti kembang kol. Namun, pada keganasan jenis ini lesi mudah berdarah dan
berbau. Dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut yaitu biopsi dan pemeriksaan histopatologi
2. Diagnosis diferensial :
Veruka vulgaris
Dasar diagnosis diferensial :
Vegetasi bertangkai. Hal yang tidak mendukung: veruka vulgaris berwarna keabuan /
serupa dengan warna kulit, permukaannya kasar (verukosa) dibandingkan condyloma
warts.
VIII. RENCANA PERMULAAN
a. Rencana diagnostic :

Pemeriksaan histopatologi

b. Rencana terapi

Eksisi benjolan

c. Rencana edukasi :
Meminta suami pasien datang ke dokter untuk memeriksa apakah ada condyloma
warts. Jika ada suami pasien juga ikut diterapi karena penularan penyakit ini melalui
hubungan seks.

10

IX. PROGNOSIS
Ad vitam dubia ad bonam
Ad functionamdubia ad bonam
Ad sanationamdubia ad bonam

11