FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama Mahasiswa : Fiqih Vidiantoro Halim Tanda Tangan

NIM : 11-2015-182
Dokter pembimbing : dr. Irena Sandra Sari, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki laki

Tempat / tanggal lahir : Demak, 16 Juli 1956 Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Pendidikan : SD
Alamat : Panjunan RT 03 RW 04, Demak Masuk rumah sakit: 22 Juni 2016

ANAMNESIS
Diambil: Autonamnesis dan alloanamnesis, Ruang Betani B Kohort 1 Tanggal : 23 Juni
2016 pukul 12.15 WIB

Keluhan utama: Sesak sejak 1 minggu yang lalu

1
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh sesak sejak 1 minggu yang lalu dan sesak dirasakan terus menerus
dan berkurang saat pasien beristirahat. Sesak tidak bertambah hebat bila terkena debu dan
pasien mengaku tidak pernah terbangun pada malam hari karena sesak bertambah. Pasien
memiliki riwayat batuk yang kadang berdahak dengan warna dahak putih kehijauan sejak
2 tahun yang lalu. Dahak dirasakan bertambah banyak 1 minggu ini. Batuk darah disangkal
oleh pasien. Pasien mengatakan tidak merasakan nyeri dada maupun rasa berdebar-debar.
Pasien juga mengatakan tidur dengan satu bantal pada malam hari. Pasien juga mengeluh
badan hangat 1 minggu yang lalu terus menerus dan tidak hilang timbul. Tidak ada
penurunan berat badan yang signifikan. Pasien memiliki riwayat merokok 1 bungkus/hari
semenjak 15 tahun yang lalu.
Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas dan nyeri ulu hati 2 tahun yang lalu. Nyeri
perut kanan atas dan ulu hati dirasakan terus menerus. Nyeri tidak menjalar ke punggung.
Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti ditekan-tekan. Pasien mengeluh mual dan
muntah 1 jam yang lalu. Muntah berisi cairan dan makanan yang dimakan oleh pasien saat
sore hari. Pasien juga mengeluh dada terasa panas. BAK berwarna kuning seperti teh. Pasien
mengaku tidak pernah muntah maupun BAB berwarna kehitaman , lembek dan lengket.
Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas, lesu dan cepat lelah
Pasien memiliki riwayat minum obat warung dan jamu-jamuan bila pasien
merasakan nyeri pada badan 2 tahun. Pasien juga mengatakan tidak pernah mengkonsumsi
alkohol. Riwayat transfusi darah disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami sesak sebelumnya semenjak 2 tahun yang lalu dan hilang timbul.
Penyakit jantung, ginjal, dan kencing manis disangkal oleh pasien. Pasien tidak pernah
memeriksakan diri ke dokter sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit hati dalam keluarga disangkal
Riwayat penyakit dengan gejala yang sama dalam keluarga disangkal
Riwayat penyakit kencing manis, alergi, asma, sakit kuning, dan sakit jantung dalam
keluarga disangkal oleh pasien.

2
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak lemas dan sesak
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 110/70
Nadi : 109 kali/ menit, regular, teraba kuat
Suhu : 38 0C suhu aksila
Pernapasan : 26x/menit
Saturasi O2 : 98% dengan o2 3 lpm
Tiggi badan : 152cm
Berat badan : 38 kg
BMI : 16,4 kg/cm2 Berat badan kurang (underweight)

Kulit
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi bekas luka operasi, kebiruan (-), pucat (-),
ikterik (+), spider nevi (-)

Kepala
Normocephali, tidak teraba benjolan,tak tampak alopesia,tidak mudah rontok, distribusi
rambut merata, warna hitam, rambut tidak mudah dicabut, turgor dahi cukup

Mata
Edem palpebra (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), pendarahan sub-
conjungtival (-/-), pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung (+/+),
refleks cahaya tidak langsung (+/+).

Telinga
Normotia (+/+),nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-)

Hidung
Septum tidak deviasi, pernafasan cuping hidung (+), sekret (-), epistaksis (-), nyeri
tekan paranasal (-).

3
 Mulut
Simetris, bibir sianosis (-), bibir kering (-), pucat (-) , perdarahan gusi (-), atrofi papil
lidah (+), coated tongue (-), purse lips breathing (+), hiperplasia ginggiva (-), tonsil
T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar thyroid (-), hipertrofi
musculus sternocledomastedeus (+)

Thorax
Inspeksi: Bentuk thorax barrel chest, gerakan dinding dada saat statis dan dinamis,
tipe pernafasan abdominothorakal, retraksi sela iga (+), spider naevi (-),tidak
ada benjolan, tidak tampak ginekosmatia, atrofi m. pectoralis (-)
Palpasi: Nyeri tekan pada thoraks (-), benjolan (-), sela iga melebar
Pulmo
Anterior Posterior
Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris Pergerakan dinding dada simetris
saat statis dan dinamis. saat statis dan dinamis.
Palpasi Sela iga melebar, fremitus taktil Sela iga tidak melebar, fremitus
melemah, nyeri tekan (-). taktil melemah, nyeri tekan (-).
Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru Sonor pada seluruh lapang paru
Batas paru-hati linea midclavicularis
dextra intercosta V
Batas peranjakan hati : sulit dinilai
Auskultasi Suara nafas dasar bronkovesikuler, Suara nafas dasar bronkovesikuler,
suara nafas tambahan: rhonki suara nafas tambahan: rhonki
basah halus (+/+) di basal paru basah halus (+/+) di basal paru
kanan dan kiri. kanan dan kiri.

Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat pada 1cm ke medial ics ke V linea midclavicula
sinistra.

4
 Palpasi : ictus cordis teraba di 1cm ke medial linea midclavicula sinistra ICS V, tidak
kuat angkat
Perkusi:
Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra.
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra.
Batas pinggang : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri : ICS V 1 cm medial linea midclavicula sinistra

Auskultasi:
Katup Mitral dan Tricuspid : BJ I lebih besar dari BJ II, murni, reguler, gallop (-),
murmur (-)
Katup Aorta dan Pulmonal : BJ II lebih besar dari BJ I, murni, reguler, gallop (-),
murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, venektasi (-)
Auskultasi : Peristaltik usus 14x/menit, bruit hepar (-), friction rub (-),
bruit aorta (-), bruit arteri renalis (-),
Perkusi : Perkusi pekak hepar 20 cm dari batas paru hati
midclavikularis kanan; 12 cm dari processus xyphoideus,
shifting dullness (-), undulasi (-),area traube timpani, nyeri
ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan abdomen (+) regio hipokondrium kanan
dan epigastrium (+), hepar teraba 3cm di bawah arcus
costae dextra, konsistensi lunak, teraba nodul, tepi tumpul,
ballottement ginjal kiri (-), ballotement ginjal kanan (-)

Kesan : Hepatomegali
Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- +/+
Akral dingin -/- -/-

5
 Clubbing finger -/- -/-
Palmar eritem +/+ -/-

Ekstermitas superior Dextra Sinistra

Otot : tonus Normotonus Normotonus
Otot : massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Tidak terbatas Tidak terbatas
Kekuatan +5 +5
CRT <2 detik <2 detik
Turgor kulit Cukup Cukup
Ekstermitas inferior Dextra Sinistra
Otot : tonus Normotonus Normotonus
Otot : massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan +5 +5
CRT <2 detik <2 detik

Colok Dubur
Tidak ditemukan darah segar maupun feses kehitaman.

Genitalia
Atrofi testis (-)
Daftar Abnormalitas
1. Anamnesis
a. Sesak
b. Batuk berdahak kronis
c. Nyeri ulu hati menjalar ke perut kanan atas
d. Lemas, lesu , cepat lelah
e. BAB hitam
f. Demam
g. Nafsu makan berkurang

6
 h. Merokok 1 bungkus/hari 10 tahun
i. Pemakaian obat warung 2 tahun
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum: tampak sesak
b. Keasadaran: compos mentis
c. TTV: Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 109 kali/ menit, regular, teraba kuat
Suhu : 38 0C suhu aksila
Pernapasan : 24x/menit
d. Berat badan kurang, dengan BMI= 16, 4 (underweight)
e. Konjungtiva anemis, sklera ikterik
f. Atrofi papil lidah
g. Suara napas tambahan berupa rhonki basah halus pada basal paru kanan dan
kiri
h. Vokal fremitus melemah
i. Sela iga melebar
j. Hepatomegali
k. Edema kedua tungkai kaki

MASALAH
1. Hepatomegali
Assesment
- Mencari etiologi (Hepatitis B & Hepatitis C)
Initial Plan Diagnosis
- Pemeriksaan darah rutin (leukosit, trombosit, hemoglobin, hematokrit)
- Pemeriksaan seromarker hepatitis B (HBsAg)
- Pemeriksaan anti-HCV
- Liver fungsi test ( SGOT, SGPT, albumin, globulin, bilirubin total, bilirubin
indirek, bilirubin direk, Gamma GT, Alkali fosfatase )
Initial Plan Therapy
- Curcuma 3 x 1 tab
Initial Plan Monitoring
- Keluhan subyektif
- Kesadaran
7
 - Tanda-tanda vital
- Hb, fungsi hati
- Monitor edema perifer
Initial Plan Education
- Menjelaskan mengenai kondisi pasien, perjalanan penyakit, pemeriksaan serta
terapi yang diberikan
- Tirah baring

2. Sesak
Assesment
- Mencari etiologi PPOK dengan infeksi sekunder
Initial Plan Diagnosis
- Pemeriksaan Sputum BTA S-P-S
- Foto Thorax PA
- Pemeriksaan darah rutin (diff count)
Initial Plan Therapy
- Salbutamol 2-4 mg 4x1 tab
- Ambroxol 30mg 3x1 tab
- Paracetamol 500mg 3x1 tab
- Cefotaxime inj
- O2 3 lpm
Initial Plan Monitoring
- Keluhan subyektif
- Monitoring tanda-tanda vital pasien
- Monitoring hasil sputum
Initial Plan Education
- Bed rest
- Penggunaan masker atau ditutup dengan tangan bila batuk
- Membuang dahak jangan disembarang tempat
- Berhenti merokok

3. Anemia
Assessment:
- Mencari etiologi (Penyakit kronis, defisiensi, aplastic, hemolitik dan perdarahan)
8
 Initial Plan Diagnostik
- Pemeriksaan laboratorium darah rutin
- Apusan darah tepi
- Serum iron, TIBC, saturasi transferin, dan feritinin serum
Initial Plan Therapy
- Tirah baring
- O2 3lpm
Initial Plan Monitoring
- KU
- keluhan subjektif
- pemeriksaan fisik
- TTV
- Hasil lab
Initial Plan Education
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit dan kemungkinan
penyebabnya, menjelaskan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan
- Menjelaskan kepada pasien tentang transfusi darah yang dipelukan
- Memberikan informasi mengenai efek samping obat sulfas ferrosus yaitu mual,
muntah, BAB kehitaman, heart burn, konstipasi atau diare

4. Nyeri perut ulu hati

Assesment
- Mencari etiologi
Initial Plan Diagnosis
- Pemeriksaan darah rutin (leukosit, trombosit, hemoglobin, hematokrit)
- Endoskopi SCBA
Initial Plan Monitoring
- Keluhan subjektif pasien
Initial Plan Therapy
- Omeprazole 20 mg 3 x 1 tab
- Sukralfat 500mg 3x1 tab
- Domperidon 10mg 2 x 1 tab
Initial Plan Education
9
 - Jadwal makan teratur
- Hindari makan makanan pedas
- Pantau apakah ada BAB darah atau muntah darah
5. Berat badan kurang, dengan BMI= 16, 4 (underweight)
Assessment
- Mencari etiologi (Cacingan)
Initial plan diagnostic:
- Pemeriksaan Feses
Initial Plan Therapy:
- Menghitung asupan pasien sesuai dengan aktivitas dan penyakit pasien
- Kolaborasi medis dengan dokter gizi
Initial plan Monitoring:
- KU
- TTV
- IMT
Initial plan Education:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit pasien, komplikasi
yang mungkin terjadi dan pemeriksaan yang akan dilakukan.
- Menjelaskan kepada pasien tentang status gizinya
- Memotivasi pasien untuk memenuhi asupan gizi seimbang

6. Edema tungkai
Assessment
- Mencari etiologi (Ginjal dan Hati)
Initial Plan Diagnostik
- Liver fungsi test ( SGOT, SGPT, albumin, globulin, bilirubin total, bilirubin
indirek, bilirubin direk, Gamma GT, Alkali fosfatase )
- Memeriksa ureum kreatinin
Initial Plan Therapy:
- Curcuma 3x1 tab
- Furosemid 40mg 1x1 tab
Initial plan Monitoring:
- Keluhan Utama
- Monitor Urine Output
10
 - Tanda tanda vital pasien
- Monitor edema perifer
Initial plan Education:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit pasien, komplikasi
yang mungkin terjadi dan pemeriksaan yang akan dilakukan.

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

Hasil Laboratorium tanggal 22 Juni 2016 (IGD)

Pemeriksaan darah Hemoglobin 6,4 g/dL, Leukosit 12,20 x 103/ul, hematokrit 19.90
%, Gula Darah Sewaktu 105 mg/dL, Kolesterol total 134 mg/dL, Trigliserid 65 mg/dL,
Trombosit 291 x 103/ul, ureum 54 mg/dL, kreatinin 1 mg/dl, uric acid 5,4 mg/dl, kalium
6,30 mml/L, CKMB 53,0 U/L, Troponin I Kuantitatif 0,010 ug/L
Usulan PP:
EKG ulang
Cek CKMB
Troponin I
Golongan Darah
Foto Ro Thorax PA

11
12