FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ANAK

Nama : Elisabeth Elida Elyus Mandalahi

Nim : 102015062
dr.Pembimbing: dr. Rudy, Sp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Nn.I Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal lahir : 14-02-2011 (10tahun) Suku Bangsa : Batak
Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Katolik
Pekerjaan : - Pendidikan : -
Alamat : Tanjung Karang, Bandarlampung Tanggal masuk RS : 23-01-2021 (13.00)

IDENTITAS ORANG TUA / WALI

Nama lengkap : Ny.R Agama : Katolik
Tempat / tanggal lahir : 22-05-1986 (35 tahun) Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Batak Pendidikan : S1
Alamat : Tanjung Karang, Bandarlampung Penghasilan: -

ANAMNESIS
Diambil dari : Auto/ Alloanamnesis Tanggal : 23 Januari 2021 Jam : 13.00

RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama :
Nyeri saat berkemih sejak 2 hari yang lalu

Keluhan tambahan :
Demam, Sakit pinggang, tidak bisa menahan kencing

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada saat berkemih. Demam yang dirasakan
sepanjang hari. Pasien juga ada riwayat sakit pinggang selama 7 hari pada 3 minggu yang
lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien menjadi sering mengompol, tidak bisa menahan
BAK. Pasien tidak ada keluhan kencing berwarna merah. Pasien tidak ada mual dan
muntah.
Pasien belum ada riwayat pengobatan sebelumnya. Tidak ada di keluarga yang
menderita keluhan yang sama. Riwayat imunisasi pasien tidak lengkap. Pasien tidak ada
riwayar alergi dan penyakit menahun maupun di keluarga.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Batu rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Silsilah Keluarga (Family’s Tree)

Keterangan :
 = Pria = Wanita = Pasien

Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
( Tahun ) Meninggal
Kakek (Ayah) Tidak ingat Laki-laki Sehat -
Nenek (Ayah) Tidak ingat Perempuan Sehat -
Kakek (Ibu) Tidak ingat Laki – laki Hipertensi -
Nenek (Ibu) Tidak ingat Perempuan Sehat -
Ayah 37 Laki-laki Sehat -
Ibu 35 Perempuan Sehat -
Adik 8 Perempuan Sehat -

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Hipertensi 
Diabetes 
KejangDemam 
Epilepsy 

RIWAYAT KEHAMILAN & KELAHIRAN

Kehamilan
Perawatan antenatal : Bidan, 2x suntik TT
Tindakan selama kehamilan : Tidak Ada
Penyakit selama kehamilan : Tidak Ada
Komplikasi penyakit kehamilan : Tidak Ada

Kelahiran
Tempat kelahiran : RS
Penolong persalinan : dokter
Cara persalinan : spontan pervaginam pada usia 38 minggu // penyulit : tidak ada
Masa gestasi : cukup bulan/SMK
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 3.200 gram
Panjang badan lahir : 47 cm
Lingkar kepala : Ibu tidak tahu
Nilai APGAR : ibu tidak tahu
Kelainan bawaan : tidak ada
Komplikasi fetomaternal : tidak ada
RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama :

Psikomotor
Makan sendiri : sesuai usia Menirukan kegiatan : sesuai usia
Tepuk tangan : sesuai usia Minum dengan cangkir : sesuai usia
Menyatakan keinginan: sesuai usia Membuka pakaian : sesuai usia
Meraih benda : sesuai usia Mencoret-coret : sesuai usia
Memegang dengan jari-jari: sesuai usia Membuat garis : sesuai usia
Menyusun mainan : sesuai usia Membuat orang : sesuai usia
Meniru bunyi kata : sesuai usia Berbicara dimengerti : sesuai usia
Kombinasi suku kata : sesuai usia Mengoceh : sesuai usia
Berbicara berapa kata: sesuai usia Mengetahui kegunaan benda : sesuai usia
Tengkurap : sesuai usia Berlari : sesuai usia
Duduk : sesuai usia Naik tangga : sesuai usia
Berjalan : sesuai usia Menendang bola : sesuai usia

Perkembangan pubertas
Perempuan *usia ≥ 9 thn Laki-laki *usia ≥ 10 thn
Rambut pubis :- Rambut pubis :
Payudara :- Perubahan suara :
Menarche :-

Kesimpulan perkembangan : -

RIWAYAT IMUNISASI

( + ) BCG, usia 2 bulan

( + ) DPT, 3 kali, usia: 2,4,6 bulan
( + ) Polio, 4 kali, usia: 0,2,4,6 bulan
( + ) Hep B, 3 kali, usia: 0,1,6bulan
( + ) Campak, usia 9 bulan
( +) MMR, usia 9 bulan

RIWAYAT NUTRISI

ASI sampai berapa bulan : 0-4 bulan. Usia 6-10 bulan diberikan ASI ditambah bubur sum
serta buah-buahan 2 kali. Usia 10-12 bulan, diberikan ASI ditambah PASI, nasi tim dan
buah-buahan.
Pola makan
Frekuensi : 3x
Berapa banyak per porsi :1
Variasi : Bervariasi
Snack :-
Nafsu makan sekarang : buruk

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret
Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing/foreign body

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual (-) Muntah
(-) Diare ( -) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium ( -) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah ( -) Tinja berwarna dempul
( -) Benjolan

Saluran kemih
(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot

(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : tidak diketahui
Berat tertinggi (Kg) : Kg
 Berat badan sekarang (Kg) : tetap 27 Kg

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal / jam : 23 Januari 2021 Jam :13.00

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital
Frekuensi nadi : 112x/menit, nadi teratur, teraba keras
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Frekuensi napas : 20x/menit
Suhu tubuh : 38,3° C
Berat badan : 27 Kg Lingkar kepala : tidak dilakukan
Tinggi badan : 137 cm Lingkar lengan atas : tidak dilakukan
Berdasarkan curva CDC
BB/U: 27/32x100% = 84%
TB/U: 137/137x100% = 100%
BB/TB : 27/32x100% = 84%
Kesimpulan status gizi pasien ini adalah gizi baik

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala
- Bentuk dan ukuran : Normosefalus
- Rambut & kulit kepala : Lingkar kepala normal, rambut hitam terdistribusi merata,
tidak mudah dicabut
- Mata : palpebra superior dan inferior tidak cekung, konjungtiva anemis, sklera tidak
ikterik, kornea jernih, pupil bulat isokor diameter 3 mm, refleks cahaya positif
- Telinga : Bentuk normal, CAE lapang, tidak tampak sekret.
- Hidung : Deviasi septum tidak ada, tidak ada rinorea, tidak ada sekret
- Mulut : Bentuk normal, bibir kering tidak ada, sianosis tidak ada, tonsil T1-T1, faring
tidak hiperemis, lidah tidak kotor, tidak ada remor, faring tidak hiperemis
- Gigi : gigi geligi tidak ada karies

Leher
Tiroid : tidak teraba membesar
Trakea : ditengah, normal
Masa leher : tidak ada
Pergerakan sendi leher : normal

Thorax
Inspeksi : bentuk dada norma, simetris keadaan statis, dan
dinamis
Palpasi : ada fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri,
tidak ada krepitasi, tidak ada fraktur, tidak ada massa
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : suara napas terdengar vesikuler tanpa ronkhi maupun
wheezing

Jantung
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat, tidak ada lesi / benjolan
Palpasi Teraba ictus cordis

Batas kanan : linea sternalis dextra ICS IV

Batas kiri : linea aksilaris anterior ICS V
Perkusi Batas pinggang : linea parasternalis sinistra ICS IV
Batas bawah : linea midklavikua sinistra ICS VI
Batas atas : linea sternalis sinistra ICS III
Auskultasi BJ I-II murni, reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen
Inspeksi : simeteris datar, tidak ada lesi, benjolan, maupun
bekas operasi
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan bawah dan
kiri bawah. Tidak ada undulasi
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen, tidak ada shifting
dullness
Auskultasi : bising usus

Genitalia Eksterna  pada pemeriksaan genitalia eksterna, tampak jenis kelamin pasien
yaitu perempuan

Colok Dubur tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus : normotonus
Massa otot : normal
Sendi: normal, tidak ada deformitas (-)
Akral teraba hangat, tidak ada edema

Kekuatan : 5+ 5+ Sensori : + +
5+ 5+ + +

Edema : _ _ Sianosis: _ _
_ _ _ _

Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran : GCS 15 (E4 M6 V5)
Delirium : Tidak ada
Orientsi tempat, waktu, orang : Orientasi baik
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : Tidak ada
Rangsang meningeal: tidak dilakukan
Saraf otak I : tidak dilakukan
Saraf otak II : tidak dilakukan
Saraf otak III : tidak dilakukan
Saraf otak IV : tidak dilakukan
Saraf otak V : tidak dilakukan
Saraf otak VI : tidak dilakukan
Saraf otak VII : tidak dilakukan
Saraf otak VIII: tidak dilakukan
Saraf otak IX : tidak dilakukan
Saraf otak X : tidak dilakukan
Saraf otak XI : tidak dilakukan
Saraf otak XII : tidak dilakukan
Uji koordinasi : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 Hematologi Rutin
- Hemoglobin : 10,8 (11,0 – 14,7) g/dl
- Hematokrit : 33,8 (35,2 – 46,7) %
- Eritrosit : 4,75 (3,72 – 5,06) 10^6/mL
- Leukosit : 16.000 (4.500-13.500)/mm
- Trombosit : 227 (167 – 390) 10^3/mL
- MCV : 69,9 (87,1 – 102,4) %
- MCH : 22,6 (26,8 – 32,4) pg
- MCHC : 32,4 ( 29,6 – 32,5) %
 Pemeriksaan urin lengkap
- Warna urine kuning
- PH 6
- Berat jenis 1.020
- Tidak ada nitrit
- Protein +1
- Tidak ada glukosa
- Keton +1
 Pemeriksaan sedimen urine
- Leukosit +6
- Eritrosit +3
- Epitel +4
- Tidak ada krital dan silinder

RINGKASAN
Pasien perempuan berusia 10 tahun datang ke RSUD Abdoel Moeloek dengan
keluhan nyeri pada saat berkemih sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh adanya
demam sepanjang hari. Sebelumnya, pasien ada keluhan nyeri pinggang selama 7 hari
pada 3 minggu yang lalu. Pasien tidak bisa menahan buang air kecil, dan sering
mengompol. Keluhan kencing berwarna merah tidak ada. Pasien tidak ada keluhan mual
dan muntah.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, dan
kompos mentis. Tanda-tanda vital pasien TD 110/70 mmhg, nadi 120x/menit, teratur,
terbada kuat, suhu 38,30C, pernapasan 28x/meit. Pemeriksaan thorax, jantung tidak ada
keluhan. Pemeriksaan abdomen, ada nyeri tekan pada kuadran kanan bawah dan kiri
bawah. Pada pemeriksaaan genitalia ekterna ada tanda-tanda radang, pemeriksaan
ekstremitas akral hangat.

DIAGNOSIS KERJA
Infeksi Saluran Kemih (ISK)

DIAGNOSIS BANDING
 Urethritis
 Non bacterial cystitis
 Pyelonephitis akut

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan foto BNO-IVP

 USG ginjal
 Biakan urine

PENATALAKSANAAN

Farmakologis :
 Amoksisilin
 Ibuprofen
Edukasi :
 Istirahat yang cukup
 Minum yang cukup
 Menjaga higiene genitalia eksterna

Prognosis

Ad vitam : ad bonam
Ad fungtionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam