Anda di halaman 1dari 9

STATUS ORANG SAKIT

I.ANAMNESA PRIBADI
Nama Jenis kelamin Umur Suku/Bangsa Agama Alamat : Nn. A : Perempuan : 9 tahun : Mandailing : Islam : Jl. Pelita I Gg. Saudara No.1 Medan

Tanggal Masuk : 08 Februari 2012

II.ANAMNESA PENYAKIT
a. Keluhan Utama b. Telaah : Keluar cairan dari telinga kiri : Hal ini telah dialami os sejak 1 bulan yang lalu. Cairan yang keluar dari

telinga berwarna kuning, kental, berbau dan terjadi terus-menerus, kadang-kadang bercampur darah disertai rasa nyeri dalam telinga. Hal ini telah sering dialami os selama 3 tahun ini setiap os menderita flu. Ibu os juga mengeluhkan pendengaran os berkurang. Sakit kepala (+) kadangkadang, demam (+), batuk (+), riwayat mengorek telinga (-). RPT RPO : Influenza (1 bulan yang lalu) : Paracetamol, antibiotik (tidak jelas), obat flu (tidak jelas)

A. HIDUNG
Cairan encer kental : (-) Darah,Nanah Berbau Tumpat : (-) : (-) : (-) 28

Penciuman Sakit Gatal Bersin-bersin

:N ; (-) : (-) : (-)

B. TELINGA
KANAN Cairan encer kental Berbau Gatal Dikorek Sakit Bengkak Pendengaran Mengunyah sakit : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) :N : (-) KIRI (+) (+) (-) (-) (+) (-) Berkurang (-)

C. KERONGKONGAN
Sakit leher Sakit menelan Seperti ada dahak Terasa sakit Gatal Lendir Berbunyi : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

ANAMNESA PENYAKIT
Asma Kulit gatal Migren : (-)

Alergi hidung : (-) : (-) : (-) 29

ANAMNESA UMUM
Demam Batuk Pilek Sering minum obat : (+) : (+) : (-) : (-)

B.PEMERIKSAAN UMUM
Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thorak Abdomen Genitalia Ekstremitas : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Telinga kiri keluar sekret kental berwarna kuning, darah(+) : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

C.STATUS LOKALISATA
TELINGA Daun telinga Bentuk Bisul Luka : : : normal (-) (-) 30 normal (-) (-) KANAN KIRI

Cairan

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

Fistel congenital: Tumor/Kista :

Pemeriksaan Aurikuler Benjolan Fistel Luka Nanah Darah Granulasi Nyeri Tekan : : : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Liang telinga Luas Benjolan Cairan Encer Nanah Darah Serumen Granulasi Polip Fistel Tumor Nyeri Tekan Hiperemis : : : : : : : : : : : : : Normal (-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Normal (-) (+) (-) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (+)

31

Membran Tympani Bentuk Warna : : Normal Putih mutiara (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Normal Hiperemis (-) (-) (-) (+) sentral (-) (-) (-)

Reflek cahaya : Atrofi Pengapuran Perforasi Retraksi Granulasi Polip : : : : : :

Tes Pendengaran HIDUNG Bentuk Luka Cairan Krusta Bisul Fraktur : Normal : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) Penala 64 Hz

kanan :Tidak dilakukan pemeriksaan

kiri Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan (-) Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan (-) Lateralisasi ke arah yang sakit Schwabach memanjang

Penala 128 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Penala 256 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Penala 512 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Penala 1024 Hz : (+)

Penala 2048 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Penala 4096 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Tes berbisik Tes Rinne Tes Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan : (+)

:Tidak ada lateralisasi

Tes Schwabach :Sama dengan pemeriksa

32

Rhinoskopi anterior Kavum nasi Selaput lendir Warna Permukaan Konka inferior Konka inferior Konka superior : : : : : : :

Kanan Normal DBN merah muda Normal Normal Normal SDN

Kiri Normal DBN merah muda Normal Normal Normal SDN

Septum Nasi Deviasi Abses Krusta Tumor Korpus alienum : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Rhinoskopi Posterior Kavum nasi Khoana Konka media Meatus nasi Septum nasi Polip nasal drip Tuba eustachius Fosa rossenmuller Adenoid Tumor : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan Sinus maksilaris : (-) (-) (-) 33 sinus frontalis (-) (-) (-)

Sinus Paranasal Nyeri tekan

Transluminasi : Ro-Foto :

MULUT Bibir Gigi Lidah Bentuk Selaput Luka :Normal : (-) : (-) Caries : (+) Bentuk Luka :Normal : (-)

Pallatum molle Faring Tonsil Permukaan Besar Selaput Sikatrik Plika anterior Perlengketan : Normal :T0-T0 : (-) : (-) : (-) : (-) 34 Selaput lendir : (-) Luka Selaput Tonjolan : (-) : (-) : (-) Bentuk Warna Uvula Gerakan : Normal : Normal : Normal : Normal

Kripta Lakuna

: (-) : (-) :Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Laringoskopi Indirek Pangkal lidah Tonsil lidah Vallekula Epiglotis Bentuk Warna Luka Beslag

: Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Aritenoid Plika ventrikuli Warna Luka Benjolan

: Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Corpus alienum : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Plika vokalis Bentuk Warna Luka Beslag Gerakan Tumor : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Corpus alienum : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan : Tidak dilakukan Pemeriksaan

Sinus piriformis Trakea

IV.LABORATORIUM
Tidak dilakukan pemeriksaan

35

V.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan

VI. DIAGNOSA BANDING


Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Benigna Auris Sinistra Otitis Media Serosa Kronik Auris Sinistra Otitis Eksterna Difusa Auris Sinistra

VI.DIAGNOSA SEMENTARA
Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Benigna Auris Sinistra

VII.TERAPI
Edukasi : Hindari air masuk ke telinga ketika mandi Hindari aktivitas yang berhubungan dengan air yang memungkinkan air masuk ke telinga seperti berenang Nutrisi yang cukup dan seimbang untuk mencegah penyakit ISPA

Medikamentosa : Cefadroxil 500 mg 2x1 Glyceryl guaiacolate 100 mg 3x1 Chlorpheniramine maleate 2 mg 3x1 H2O2 3% ear drop 3x gttIII as

36