FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ANAK
RUMAH SAKIT UMUM

Nama Mahasiswa : Tia Tamara

NIM : 102016163
Dokter Pembimbing : dr. Suryadi S., Sp.A Tanda Tangan : ...................

i. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An.x Suku /Bangsa : Jawa
Tempat/tanggal lahir : palembang, 30 Agustus 2022 Agama : Islam
(
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Jl. Tanjung Duren Selatan I Hubungan dengan orangtua: Anak kandung
IDENTITAS ORANG TUA
Ayah : Tn. T Ibu : Ny. N
Usia : 26 tahun Usia : 25 tahun
Pekerjaan : S2 Pendidikan : S1
Alamat :Jl. Tanjung Duren Selatan I Alamat :Jl. Tanjung Duren Selatan I
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan : Rp. 10.000.000/bulan Penghasilan : 2.800.000/bulan
II. ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis, kepada ibu. Tanggal : 26 Februari 2022. Jam : 10.00 WIB.
Keluhan utama : BAB cair 5x disertai muntah sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

 Seorang anak perempuan berusia 1 tahun 2 bulan mengalami BAB cair 5x sejak 2
hari SMRS. BAB yang dialami kira-kira sebanyak 1 gelas belimbing setiap kali BAB,
berwarna kekuningan, tidak terdapat darah dan lendir. Pasien juga disertai muntah
sebanyak 2x 1/21 gelas belimbing dan tidak ada darah. Muntah terjadi disetiap kali
minum.
 Pada 1 hari SMRS, pasien mengalami demam. Ibu pasien juga mengatakan pasien kurang
aktif seperti biasanya, nafsu makan dan minum menjadi berkurang
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Sepsis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang Demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumonia (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergic Rhinits (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Batuk Rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik Lain-lain: (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi
Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi ✓

Asma ✓

Tuberkulosis ✓

Hipertensi ✓

Diabetes ✓

Kejang Demam ✓

Epilepsi ✓
Silsilah Keluarga
Pihak Ayah Pihak Ibu

: Laki-laki
Pasien
: Perempuan

: Meninggal

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan : Perawatan antenatal : Rutin dan Normal
Penyakit kehamilan : Gestastional diabetes
Kelahiran : Tempat kelahiran : Rumah Sakit
Penolong persalinan : Dokter
Cara persalinan : Spontan pervaginam, tanpa penyulit atau
kelainan
Masa gestasi : Cukup Bulan (9 bulan 10 hari)
Keadaan bayi : BB Lahir: 3200 gr
PB Lahir: 48 cm
Lingkar Kepala: 34 cm
Langsung menangis
Pucat / Biru / Kuning / Kejang (-)
Nilai APGAR: Tidak diketahui
Kelainan bawaan (-)

Kesimpulan: Neonatus Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan (NCB-SMK)

Riwayat Tumbuh Kembang
- Pertumbuhan gigi pertama saat usia7 bulan
- Pasien mulai bisa tengkurap dengan posisi kepala tegap terangkat Ketika usia 6 bulan
- Pasien sudah bisa menoleh ke bunyi suara, menyebutkan satu silabel, menirukan
bunyi atau bicara mama papa spesifiks belum laam ini saat usia 11 bulan
- Pasien belum bisa duduk tegap

Riwayat Personal Sosial

Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk bersama kedua orangtuanya dimana 1 rumah
berisi 3 orang. Hubungan pasien dengan kedua orangtuanya maupun keluarganya sangatlah
baik. Jarak antara satu rumah dengan rumah lainnya tidak berdekatan, setiap rumah dibatasi
oleh perkebunan dan rerumputan. Sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah dan ventilasi
udara cukup baik. Rumah dibersihkan setiap hari. Keluarga menggunakan air PAM untuk
mandi dan aqua gallon untuk minum. Letak pembuangan sampah cukup jauh dari rumah
pasien. Pasien rutin mandi 2x sehari. Sebelum memberi makan pasien, ibu pasien mencuci
tangan terlebih dahulu namun terkadang suka lupa untuk mencuci tangan. Pasien memiliki
kebiasaan memasukkan jari ke dalam mulut saat sedang bermain dan memegang barang.

Riwayat Imunisasi
VAKSIN DASAR (UMUR) ULANGAN (UMUR)
BCG Lahir (0)
DPT/DT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Polio Lahir (0) 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Campak 9 bulan
Hepatitis B Lahir (0) 1 bulan 6 bulan
MMR 15 bulan
RotaVirus 2 bulan 4 bulan 6 bulan
PCV 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Hib 2 bulan 3 bulan 4 bulan

Kesimpulan: Imunisasi pasien lengkap sesuai usia, namun untuk imunisasi booster atau
ulangan belum dilakukan.
Riwayat Nutrisi

Susu : ASI masih diberikan sampai saat ini

Makanan Padat : Bubur tim saat usia 6 bukan sampai saat ini
Makanan Sekarang
Variasi : Bervariasi
Jumlah : 1mangkok kecil setiap kali makan
Frekuensi :3x/hari
Nafsu makan : Menurun
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan.
Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
 (-) Sekret, cair bening (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru-paru)

(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

(-) Rasa kembung (-) Wasir
(-) Mual (+) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(-) Nyeri perut, kanan bawah (-) Benjolan
(-) Perut membesar (-) Diskomfort suprapubik

Saluran kemih / Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Kencing menetes
 (-) Kencing batu (-) Penyakit prostat
(-) Ngompol (tidak disadari)

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (’tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal: 26 Februari 2022 Jam: 10.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit ringan-sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Frekuensi nadi : 100x/menit
Frekuensi napas (RR) : 38 x/menit
Suhu Tubuh (T°C) : 38°C
Tekanan Darah (BP) : Tidak dilakukan
DATA ANTROPOMETRI
Usia : 1 tahun 2 bulan
Berat Badan : 6,5 kg
Panjang Badan : 68 cm
IMT : BB/TB² = 6,5/0,68² = 10,11 (sangat kurus)
Lingkar Kepala : tidak dilakukan
Lingkar Dada : tidak dilakukan
Lingkar Lengan Atas : tidak dilakukan
Interpretasi hasil PB/U adalah Zscore <-3 SD, anak perawakan sangat pendek/kerdil
Interpretasi hasil BB/PB adalah -2 SD < Z score < -3 SD, berat badan anak kurus
Interpretasi hasil BB/U adalah Zscore < -3 SD, anak mengalami gizi buruk
Kesimpulan : Seorang anak perempuan berusia 1 tahun 2 bulan memiliki status gizi yang
buruk untuk usianya

IV. PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala
 Bentuk dan ukuran : normocephaly, tidak tampak kelainan.
 Rambut & kulit kepala: warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
 Mata : bentuk normal, simetris, kelopak mata cekung (+),
konjungtiva
anemis (-), sklera ikterik (-).
 Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, sekret (-)
 Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), napas cuping hidung (-)
 Bibir : Normal
 Gigi-geligi : Normal
 Mulut : Normal
 Lidah : Normal
 Tonsil : T1-T1, tidak hiperemis
  Faring : Normal
Leher: pembesaran KGB (-).

Thoraks
1. Dinding thorax
Bentuk : Normal
Pembuluh darah : Tidak terlihat
Buah dada : Tidak ada
2. Paru
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
tidak terdapat retraksi iga.
Palpasi : vokal fremitus normal, simetris, nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing
3. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba dibawah puting susu
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
4. Abdomen
Inspeksi : tampak datar, bendungan pembuluh darah (-), sikatrik (-), benjolan (-)
Palpasi : distensi kandung kemih (+), nyeri tekan suprapubik (+),
hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor kulit kembali cepat,
ballotement (-)
Perkusi : timpani di seluruh lapang perut, nyeri ketuk CVA (-)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat (hiperperistaltik)
5. Anus dan Rektum : tidak diperiksa
6. Genitalia : rambut pubis (-), sisa urin (+), sinekia (-)
7. Ekstremitas
Ekstremitas superior : akral hangat, deformitas (-), Edema -/- , CRT 2 detik
Ekstremitas Inferior : akral hangat, deformitas (-), Edema -/-
 Edema:
- -
- -

Sianosis
- -
- -

Tulang belakang : skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)

Kulit : turgor kulit normal, warna kulit sawo matang.
Pemeriksaan neurologis : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.
Refleks
Refleks Tendon Kana Kiri
n
Refleks Fisiologis
Bisep + +
Trisep + +
Patella (KPR) + +
Achilles (APR) + +
Refleks Patologi - -

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 12.8 g/dL 11,0 – 14,7
Hematokrit 36.2 % 35,2 – 46,7
Eritrosit 4.56 ^106/uL 3.72 – 5.06
Leukosit 3.20 ^103/uL 3.17 – 8.40
Trombosit 284 ^103/uL 167 – 390

Pemeriksaan Feses
 Makroskopik
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Lembek Lembek
Bau Normal Normal
Lendir Negatif Normal
Darah Negatif Negatif

Mikroskopis
Leukosit Negatif Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Telur cacing Negatif Negatif
Amoeba Negatif Negatif
Darah Samar Negatif Negatif
Serat Makanan Negatif Negatif

Kesimpulan: Hasil pemeriksaan penunjang pada pemeriksan hematologi dan pemeriksaan

feses didapatkan hasil yang normal.

VI. RESUME (RINGKASAN)

Seorang anak perempuan berusia 1 tahun 2 bulan mengalami BAB cair 5x disertai
muntah setiap kali minum sejak 2 hari SMRS. Pasien juga mengalami demam 1 hari
SMRS. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, psien tampak
sakit ringan sedang, kelopak mata tampak cekung, turgor kulit Kembali cepat, bising
usus meningat dan CRT 2 detik. Pada pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan feses
menunjukkan hasil yang normal.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Dire cair akut Ringan-Sedang

Dasar diagnosis : BAB cair 5x disertai muntah setiap kali minum. BAB cair dan
muntah dialami sejak 2 hari SMRS. Pada 1 hari SMRS, pasien demam. BAB cair tidak
disertai darah dan lendir. Terdapat dehidrasi ringan-sedang karena pada pemeriksaan
fisik ditemukan kelompak mata cekung dan bising usus meningkat.
VIII.DIAGNOSIS BANDING

Gastroenteritis et causa virus dengan tanda dehidrasi ringan-sedang disertai

elektrolit imbalance
Hal yang mendukung : terdapat demam, muntah, BAB cair, namun masih perlu
dilakukan pemnatauan.

Gizi buruk

Hal yang mendukung : anak memilikitinggi yang tidak sesuai dengan usianya dan berat
badannya. , namun masih perlu dilakukan pemantauan pada nutrisi anak.

IX. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Tidak ada
X.PENATALAKSANAAN

 Rawat jalan
 CRO atau oralit sebanyak 15-20 ml/Kgbb/jam
 Paracetamol 120mg, 3x1 cth
 Zinc syrup 3 mg, 2x1 cth

XI.EDUKASI

 Memperbaiki nutrisi dan pertumbuhan pada anak

 Konsultasi ke ahli gizi
 Menjaga kebersihan makan dan minum anak
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
 Menjelaskan kepada oaring tua pasien bahwa penyakit ini dapat berulang ,
sehingga harus selalu tetap menjaag kebersihan.
XII.PROGNOSIS

 Ad vitam : Dubi ad bonam

 Ad functionam : Dubiaad bonam
 Ad sanationam : aDubia d bonam