Dispepsia

Pembimbing:
dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM
Disusun oleh:
Tia Tamara 112022028

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA JAKARTA UTARA
PERIODE 10 April-17 Juni 2023
 Nama : Tn. S

IDENTITAS Jenis Kelamin : laki-laki

PASIEN TTL: Jakarta, 26 febuari 1971

Suku Bangsa : Betawi
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Security
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. kali baru timur VI RT/RW 13/13
Tanggal masuk RS: 28 april 2023

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal : 29 april 2023, Pukul 16:00
KU : Nyeri ulu hati
 Riwayat Penyakit Sekarang

2 Hari SMRS Os mengeluh nyeri pada ulu hati, sebelumnya

os selama lebaran sering mengkonsumsi bakso dengan kuah
yang pedas. Nyeri dirasakan Os menjalar sampai ke belakang
pinggang kanan, hilang timbul, nyeri seperti di plintir, perut
perih dirasakan terutama pada saat makan nasi. Os sudah
minum obat promag untuk menghilangkan nyeri pada ulu
hatinya namun kali ini tidak membaik. Os juga merasakan
mual dan lidah terasa pahit, tidak ada rasa mengganjal di
tenggorokan maupun rasa asam. Tidak ada rasa panas di dada.
Os juga tidak merasakan cepat kenyang, begah ataupun
kembung. Demam, muntah disangkal.
 Riwayat Penyakit Sekarang

 Satu hari SMRS, Os masih mengeluh nyeri ulu hati yang

hilang timbul, lemas, dan nafsu makan berkurang.
Keluarga OS memutuskan untuk ke IGD RSUD Koja.
 Os sebelumnya pernah mengalami keluhan nyeri ulu
hati yang hilang timbul dalam satu tahun terakhir. Os
mengatakan memiliki kebiasaan makan pedas dan asam.
Os juga mengatakan pola makan tidak teratur dan sering
tidak tepat waktu. Setiap gejala nyeri ulu hati timbul os
selalu meminum obat promag dan selalu membaik.
 Riwayat Penyakit Sekarang

 Os memiliki riwayat penyakit jantung 6 tahun yang lalu dan

mengaku sudah sembuh. Pernah mengkonsumsi obat jantung
selama 2 bulan dan berhenti. Kemudian dilanjutkan minuman
herbal yang dibuat istri terbust dari rebusan air bawang putih
dan cengkeh. Biasanya os juga mengkongsumsi bawang putih
rebus dijadikan lalap 1-2x/minggu. Selama mengkonsumsi
minuman herbal Os mengaku tidak ada keluhan jantung lagi.
 Os tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat-obatan,
tidak ada riwayat kencing manis, darah tinggi, dan meminum
obat-obatan dalam jangka panjang. Os juga tidak memiliki
riwayat merokok, mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan
terlarang.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Jantung (+) Agustus 2017

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi   +  
Asma   +  
Tuberkolosis   +

Artritis   +  
Rematisme   +  

Hipertensi + 

DM  +

Jantung   +  
Ginjal   +  
Lambung + 
 Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam (-) Kuning/Ikterus
(-) Kuku (-) Sianosis (-) Ruam kemerahan (-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma (-) Sinkop (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus
Anamnesis
Sistem Mata
( - )   Nyeri ( - )   Radang
( - )   Sekret ( - )   Gangguan penglihatan
( - )  Kuning / Ikterus ( - )   Ketajaman penglihatan

Telinga
( - )   Nyeri (-) Gangguan pendengaran
( - )   Sekret (-) kehilangan penglihatan
( - )   Tinitus
 Hidung
 ( - )   Trauma (-) Gejala penyumbatan
 ( - )   Nyeri (-)Gangguan penciuman
 ( - )   Sekret (-) Pilek
 ( - )   Epistaksis
Mulut
 ( - )   Bibir kering (- )   Lidah terasa pahit(
 ( - )   Gusi
Anamnesis 

( - )   Selaput
( - )   Stomatisis
(- )   Gangguan pengecap

Sistem Tenggorokan
(-) benjolan (-) nyeri leher
Leher
(-) nyeri tenggorokan (-) perubahan suara serak
Dada (jantung/paru-paru)
(-)   Nyeri dada (-)   Sesak napas
(-)   Berdebar (-)   Batuk darah
(-)   Ortopnoe (-)   Batuk
Anamnesis
Sistem
 Katamenia
(  -  )   Leukore (  -  )   Perdarahan
(  -  )   Lain – lain 

Saraf dan otot

(  -  )   Anestesi
Anamnesis (  -  )   Parestesi
(  -  )   Otot lemah
sistem (  - )   Kejang
(  -  )   Afasia
( -  )   Amnesia
(  -  )   lain – lain  (-) Gangguan
Ekstremitas
(  -  )   Sukar mengingat
(   - )   Ataksia
(  -  )   Hipo / Hiper-esthesi
(  -  )   Pingsan
(  -  )   Kedutan (’tick’)
(  -  )   Pusing (Vertigo)
bicara
(Disarti)

( - )   Bengkak (  -  )   Deformitas
( -   )   Nyeri  (  -  )   Sianosis
Riwayat
Pribadi
 Pemeriksaan Umum
 Tinggi badan : 168 cm

 Berat badan : 81 kg

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Pemeriksaan  Kesadaran : Compos mentis

Fisik  Tekanan darah : 129/86 mmHg

 Nadi : 88x/menit

 Suhu : 36,3°C

 Pernapasan : 22x/menit
 pemeriksaan Umum
Keadaan gizi : Overweight (IMT : 28,7 BB )
Sianosis : Tidak ditemukan
udema umum : -
Habitus : -
Pemeriksaan Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Fisik
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif
Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah
Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
Fisik
Dada
Jantung
Pembuluh
Darah dan
Abdomen
Pemeriksaan
Fisik
Refleks
Hasil
Laboratorium
  Os laki-laki umur 52 tahun datang ke UGD RSUD Koja dengan keluhan nyeri ulu hati 2
hari SMRS. Nyeri ulu hati dirasakan seperti diplintir, hilang timbul, tidak nafsu makan
karna perut terasa nyeri saat makan, dan tidak membaik saat minum obat. Pasien memiliki
riwayat penyakit jantung tahun 2017 dan sudah sembuh. Riwayat pengobatan 2 bulan
minum obat jantung tahun 2017.

Resume  Pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak lemah, kesadaran CM, TD 120/80 mmHg,
Nadi 90 kali/menit, Napas : 20 kali/menit, SPO2: 99%, skala nyeri 4. Pada pemeriksaan
abdomen didapatkan nyeri tekan pada epigastrium, umbilkus dan hipokandrium dextra.
Pemeriksaan penunjang 28 april 2023 jam 15:21, pada pemeriksaan hematologi ditemukan
Leukosit 11.25, Hematokrit 39,9. Pada pemeriksaan kimia klinik ditemukan Kalium : 3,19
dan eGFR (CKD-EPI) 88,4
  Dipikirkan Dispepsia, berdasarkan anamnesis didapatkan adanya
nyeri ulu hati seperti diplintir, mual, perut perih saat makan nasi,
lidah pahit dan mempunyai kebiasaan makan asam dan pedas. Pada
Dispepsia
pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan hipogastrium sinistra-
epigastrium. Namun dipikirkan juga penyebab lain dari dispepsia
seperti gastropati OAINS, gastropati H. pylori, atau lainnya.
Rencana Diagnostik
Pemeriksaan USG untuk indentifikasi sumber perdarahan dan melihat
kondisi lambung apakah terdapat tukak atau lesi mukosa lainnya
Rencana Terapi
-Omeprazole 2x1 vial
-Ondansentron 3x4mg
Rencana Edukasi
Dijelaskan mengapa tidak boleh mengomsumsi obat anti nyeri tanpa
anjuran dari dokter dan mengomsumsi makanan yang mengiritasi
lambung seperti pedas, asam, keju, minum kopi, dan lainnya.
 Kesimpulan

laki-laki 52 tahundengan dispepsia. masuk dengan keluhan nyeri

ulu hati 2 hari SMRS. tujuan pengobatan adalah untuk mengatasi
Kesimpulan gejala, mencari tau penyebab, pengendalian dispepsia dan dapat
Prognosis dilanjutkan berobat jalan.
Prognosis
 -Ad vitam: dubia ad bonam
 -Ad functionam: dubia ad bonam
 -Ad sationam : dubia ad bonam
 Tanggal 29 april 2022 pukul 16.00 WIB
1.Masalah dispepsia
S : nyeri perut seperti diperas, nyeri membaik saat posisi sujud dan diganjal
bantal. Saat makan masih perih, lidah terasa pahit.
O : PF: nyeri tekan dan epigastrium (+), hipokondrium sinistra, umbilkus
TTV : TD: 149/86
Catatan Nadi: 22 x/ menit
Perkembangan RR: 36,5 C
A : Dispepsia
P : Omeprazol 2x1 vial
Ondan 3x4 mg
PCT 3x500 mg
KSR 2x1
Rencana tindakan USG
 Tanggal 30 April 2023 pukul 10.00 WIB
1.Masalah dispepsia
S : Nyeri perut sudah berkurang, lidah pahit
O : TTV: TD 138/82
Catatan
Nadi 85x/menit
Perkembangan
Suhu : 36,6 C
PF: nyeri tekan epigastrium dan umbilkus
A : gejala klinis membaik
P : Terapi dilanjutkan
 Tanggal 1 mei 2023 pukul 8.30 WIB
1.Masalah dispepsia
S : Nyeri perut sudah berkurang
O : TTV: TD 135/88
Nadi: 77x/menit
Catatan
perkembangan Suhu : 36,7 C
PF: nyeri tekan umbilkus
A : gejala klinis membaik
P : Terapi dilanjutkan
 Tanggal 2 mei 2023 pukul 05:00 WIB
1.Masalah dispepsia
S : Nyeri perut sudah tidak dirasakan lagi
O : TTV: TD 145/82
Nadi 84x/menit
Catatan Suhu : 36,3 C
perkembangan USG jam (14: 11) Kesan : tidak terdapat sirosis
hati, sonografi ini menunjukkan abdomen dalam batas
normal.
PF: nyeri tekan epigastrium (-)
A : gejala klinis sudah tidak ada keluhan
P : Rencana pulang
Edukasi : Hindari makanan pedas, asam, dan perbaiki
poa makan dengan teratur.