Anda di halaman 1dari 40

LAPORAN KASUS

MALFORMASI ANOREKTAL (MAR)

Oleh :

Yulita Hera (112018058)

Pembimbing :

Dr. Ni Made Rika Sp.BA

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Bedah


Fakultas Kedokteran UKRIDA
RSUD Cengkareng
Periode 02 September – 09 November 2019

1
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Presentasi Kasus :
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RSUD CENGKARENG
Tanda Tangan

Nama : Yulita Hera

NIM : 11.2018.058

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Ni Made Rika Sp.BA

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A Z
TTL : Tanggerang, 22 Maret 2019
Umur : 6 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Kp Sebrang RT 001, RW 004 Kelurahan Belendung kec. Benda, kota tanggerang
RM : 804660
MRS : 27 September 2019
Ruangan : Melon
DPJP : dr. Rika Sp.BA

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Melanjutkan operasi penutupan kolostomi.

2
Riwayat Penyakit Sekarang

Enam bulan SMRS, pasien lahir operasi Caesar dengan dokter di usia kehamilan 40 minggu
dengan berat lahir 2550 gram, panjang badan 48 cm, langsung menangis (+) spontan, dan gerak
aktif, dan ibu tidak mengetahui nilai APGAR anaknya saat lahir. Saat lahir pasien mengeluarkan
meconium di saluran kencing dan di periksa tidak memiliki anus. Pasien di rawat secara intensif
di ruang NICU. Riwayat keluhan Perut kembung ada, muntah (-), batuk (-), pilek (-) demam (-)
di sangkal ibu pasien. Pasien merupakan anak dari ibu dengan status obstetri G1P1A0. Selama
kehamilan ibu pernah sakit batuk kering dari usia kehamilan 7 bulan sampai persalinan, dan pernah
mengalami keputihan pada kehamilan usia 8 bulan tapi tidak pernah sakit berat, tidak
mengkonsumsi obat-obatan, tidak pernah merokok dan minum-minuman beralkohol. Ibu pasien
juga rutin melakukan pemeriksaan antenatal secara teratur ke dokter. Kontrol kehamilan teratur
setiap bulan pada trimester I, II dan trimester III setiap 1 minggu sekali.
Tiga hari setelah lahir tepatnya di tanggal 26 Maret 2019 pasien menjalani operasi pertama
yaitu operasi pembuatan kolostomi di RSUD Cengkareng. Dan mendapat perawatan intensif
sampai keadaan pasien pulih dengan baik. Dan setelah pulang di RS ibu pasien di anjurkan untuk
membawa anaknya kontrol rutin di Poli Bedah Anak untuk melihat perkembangannya.
Pada usia 4 bulan pasiendi bawa ke RSUD Cengkareng untuk Operasi kedua yaitu operasi
PSARP (Postero Sagital Anerectoplasty) tepatmya pada tanggal 16 Juli 2019. Dan 2 minggu
setelah operasi dengan jahitan sudah kering dilakukan businasi, di mulai dari Busi ukuran 10
Pada usia 6 bln pasien di bawa kembali ke RSUD Cengkareng untuk operasi ketiga yaitu
pada tanggal 28 september untuk penutupan Kolostomi dan penyambungan usus di dalam. Setelah
operasi pasien di rawat 3 hari di ruang HCU untuk perwatan intensif, dan kemudian kembali ke
ruangan bangsal melon. Pasien aktif, perut kembung tidak ada, mual, muntah, demam tidak ada.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

o Riwayat Kehamilan
 Status Obstetri ibu pasien G1P1A0, pasien merupakan anak pertama. Selama
kehamilan ibu pernah sakit batuk kering dari usia kehamilan 7 bulan sampai
persalinan, dan pernah mengalami keputihan pada kehamilan usia 8 bulan tapi
tidak pernah sakit berat, tidak mengkonsumsi obat-obatan, tidak pernah merokok

3
dan minum-minuman beralkohol. Ibu pasien juga rutin melakukan pemeriksaan
antenatal secara teratur ke dokter. Kontrol kehamilan teratur setiap bulan pada
trimester I, II dan trimester III setiap 1 minggu sekali.
 Kesan: Kontrol rutin, janin tunggal, kelainan selama kehamilan tidak ada
Riwayat Persalinan
 Pasien lahir operasi Caesar dengan dokter. Usia kehamilan 40 minggu. Berat lahir
2550 gram, panjang badan 48 cm, langsung menangis (+) spontan dan gerak aktif,
ibu tidak mengetahui nilai APGAR anaknya, dan terdapat kelainan tidak memiliki
anus
 Kesan: Bayi lahir spontan, neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, terdapat
kelainan tidak memiliki anus.
Riwayat Imunisasi

Belum ada riwayat imunisasi

Riwayat Perkembangan

- Tengkurap : usia 4 bln


- Merangkak : belum
- Tumbuh gigi : belum
- Duduk : belum
- Berdiri : belum
Riwayat Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya

(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis

(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis

(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri

(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio

4
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK

(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi X
Asma X
Tuberkulosis X
Hipertensi X
Diabetes X
Kejang Demam X
Epilepsi X
Atresia Ani X

ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan

Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam

(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

5
Mata

(-) Merah (-) Nyeri

(-) Sekret (-) Kuning/ikterus

(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret

Hidung

(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat

(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman

(-) Sekret (-) Epistaksis

(-)Trauma (-) Benda asing/foreign body

Mulut

(-) Bibir (-) Lidah

(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan

(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)

(-) Sesak napas (-) Mengi

(-) Batuk (-) Batuk darah

6
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)

(-) Mual (-) Muntah

(-) Diare (-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul

(+) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria

(-) Eneuresis (mengompol)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : - mmHg
Frekuensi Nadi : 124x/menit teraba kuat, isi cukup
Frekuensi Nafas : 28x/menit vesikuler, thorako abdominal
Suhu : 36,6oC per Aksilla
 Kepala : Normocephal, rambut hitam merata, tidak mudah dicabut
 Mata : Edema palpebra tidak ada, Konjungtiva anemis tidak ada, Sklera
tidak Ikterik , Refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif, Pupil bulat isokor

7
 Telinga : Normotia, liang telinga lapang, membrane timpani utuh, secret
tidak ada, serumen ada
 Hidung : Normosepta, Deviasi septum tidak ada, sekret tidak ada
 Tenggorokan : Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, uvula berada di tengah, lidah
tidak kotor dan tidak hiperemis
 Mulut : Mukosa bibir tidak sianotik, lidah kotor tidak ada, tidak hiperemis
 Leher : KGB tidak teraba membesar, trakea tidak deviasi, tiroid tidak
teraba membesar
 Jantung
a. Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V mid-klavikula sinistra
c. Perkusi :
i. Batas atas jantung di sela iga 3 garis sternal kiri
ii. Batas kanan jantung di sela iga 4 garis sternal kanan
iii. Batas kiri jantung di sela iga 4 garis midklavikula kiri
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.
 Paru
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, gerak dada simetris kiri dan
kanan
b. Palpasi : Tidak teraba adanya massa pada dinding dada
c. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
d. Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), rhonki basah (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen
a. Inspeksi : Cembung simetris, supel, tampak luka post op disisi kolostomi
b. Auskultasi : Bising usus positif normal
c. Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), tidak teraba pembesaran lien
dan hepar, turgor kulit baik
d. Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen,
 Regio Genitalia Eksterna :

Inspeksi : Tampak bersih, feses (+), warna sama dengan sekitarnya

8
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)

 Regio Perianal :

Inspeksi : Tampak lubang anus bekas operasi, warna lebih gelap dari sekitarnya

Palpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-)

 Rectal Toucher : Tidak dilakukan


 Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2’, tidak ada edema pada keempat ekstremitas, tidak
ada deformitas.
 Status Gizi
Antropometris :
- Berat Badan (BB) : 5,8 kg
- Tinggi/Panjang badan : 78,5 cm

Riwayat Makanan

UMUR ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

0 – 2 bulan ASI

2 – 4 bulan ASI

4 – 6 bulan ASI

6 – 7 bulan ASI/PASI Bubur susu (2-3 x


sehari)

9
FOTO KLINIS

10
PEMERIKSSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (27 September 2019)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Hemostatis

Masa Perdarahan 2 Menit 1- 3 menit

Pemeriksaan Laboratorium (28 September 2019)

PEMERIKSAAN NILAI SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 10.6 g/dL 10.1 – 12.9

Hematokrit 32 % 32-44

Leukosit 16.0 103 / Ul 6.0 – 17.5

Trombosit 367 103 / Ul 217 – 497

Albumin 3.8 g/dL 3.0-5.2

Pemeriksaan Laboratorium (29 September 2019)

PEMERIKSAAN NILAI SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 12.2 g/dL 10.1 – 12.9

Hematokrit 36 % 32-44

Leukosit 19.4 103 / Ul 6.0 – 17.5

Trombosit 406 103 / Ul 217 – 497

11
Radiologi

Foto Thorax (19 September 2019)

Jantung kesan tidak membesar

Trakea lurus di tengah

Kedua hilus tidak menebal

Tampak infiltrate interstitial diperihiler bilateral dan parakardial kanan

Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus normal

Tulang-tulang kesan masih baik

Kesan : Di banding Radiografi Thorax tanggal 12 Juli 2019, saat ini infiltrat interstitisl di perihiler
bilateral dan parakardial kanan relative berkurang.

DIAGNOSIS

Atresia Ani letak rendah

RENCANA
Rencana operasi penutupan kolostomi

PROGNOSIS
Que ad vitam : Bonam
Que ad functionam : Bonam
Que ad sanationam : Bonam

RESUME
Seorang laki-laki usia 6 bulan lahir operasi Caesar dengan dokter di usia kehamilan 40
minggu dengan berat lahir 2550 gram, panjang badan 48 cm, langsung menangis (+) spontan, dan
gerak aktif. Saat lahir pasien mengeluarkan meconium di saluran kencing dan di periksa tidak
memiliki anus. Pasien di rawat secara intensif di ruang NICU. Riwayat keluhan Perut kembung
ada, muntah (-), batuk (-), pilek (-) demam (-) di sangkal ibu pasien. Pasien merupakan anak dari

12
ibu dengan status obstetri G1P1A0. Selama kehamilan ibu pernah sakit batuk kering dari usia
kehamilan 7 bulan sampai persalinan, dan pernah mengalami keputihan pada kehamilan usia 8
bulan tapi tidak pernah sakit berat, tidak mengkonsumsi obat-obatan, tidak pernah merokok dan
minum-minuman beralkohol. Ibu pasien juga rutin melakukan pemeriksaan antenatal secara teratur
ke dokter. Kontrol kehamilan teratur setiap bulan pada trimester I, II dan trimester III setiap 1
minggu sekali.
Tiga hari setelah lahir tepatnya di tanggal 26 Maret 2019 pasien menjalani operasi pertama
yaitu operasi pembuatan kolostomi di RSUD Cengkareng. Dan mendapat perawatan intensif
sampai keadaan pasien pulih dengan baik. Dan setelah pulang di RS ibu pasien di anjurkan untuk
membawa anaknya kontrol rutin di Poli Bedah Anak untuk melihat perkembangannya.
Pada usia 4 bulan pasiendi bawa ke RSUD Cengkareng untuk Operasi kedua yaitu operasi
PSARP (Postero Sagital Anerectoplasty) tepatmya pada tanggal 16 Juli 2019. Dan 2 minggu
setelah operasi dengan jahitan sudah kering dilakukan businasi, di mulai dari Busi ukuran 10
Pada usia 6 bln pasien di bawa kembali ke RSUD Cengkareng untuk operasi ketiga yaitu pada
tanggal 28 september untuk penutupan Kolostomi dan penyambungan usus di dalam. Setelah
operasi pasien di rawat 3 hari di ruang HCU untuk perwatan intensif, dan kemudian kembali ke
ruangan bangsal melon. Pasien aktif, perut kembung tidak ada, mual, muntah, demam tidak ada.
Riwayat penyakit infeksi pada ibu tidak ada, riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum yaitu sakit sedang, gizi cukup, dan
sadar.Status vital dalam batas normal, Status lokalis pada region anal didapatkan tampak lubang
anus bekas operasi, warna lebih gelap dari sekitarnya, serta pada regio genitalia eksterna
didapatkan tampak bersih, feses (-), warna sama dengan sekitarnya. Dari pemeriksaan penunjang
didapatkan semua hasil dalam batas normal kecuali Leukosit agak sedikit meningkat Hasiil foto
thoraks didapatkan kesan di banding Radiografi Thorax tanggal 12 Juli 2019, saat ini infiltrat
interstitisl di perihiler bilateral dan parakardial kanan relative berkurang.. Berdasarkan dari
anamnesis , pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang maka dapat didiagnosa yaitu
Malformasi Anorektal letak rendah.

13
Follow Up

Tanggal 28-09-2019

Keluhan (-)

S Rencana Operasi jam 10.00 wib

Puasa dari jam 04.00 wib

O Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital:

Suhu: 36,6oC, Nafas : 28x/menit, Nadi: 98x/menit teraba kuat, tekanan darah:
- mmHg

PEMERIKSAAN NILAI SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 10.6 g/dL 10.1 – 12.9

Hematokrit 32 % 32-44

Leukosit 16.0 103 / Ul 6.0 – 17.5

Trombosit 367 103 / Ul 217 – 497

Albumin 3.8 g/dL 3.0-5.2

A - Malformasi Anorektal (MAR) post Posterosagital Anorectoplasty (PSARP)

P Rencana Operasi laparotomy reseksi anastomosis colon jam 10.00 wib

Cefotaxime 3x 120 mg

14
Follow Up Tanggal 30-09-2019

S Demam (+), mual (-), muntah (-),batuk (-), pilek(-) BAB belum, BAK dbn.

O Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital:

Suhu: 37,2oC, Nafas : 26x/menit, Nadi: 100x/menit teraba kuat, tekanan darah: -
mmHg

Ekstremitas : akral teraba hangat, CRT<2 detik

NILAI
PEMERIKSAAN NILAI SATUAN
RUJUKAN

Hemoglobin 12.2 g/dL 10.1 – 12.9

Hematokrit 36 % 32-44

Leukosit 19.4 103 / Ul 6.0 – 17.5

Trombosit 406 103 / Ul 217 – 497

A - Malformasi Anorektal (MAR) post Posterosagital Anorectoplasty (PSARP)


- Post laparotomy reseksi anastomosis colon H-3

P - Cefotaxime 3x 120 mg
- Paracetamol 3x 60 mg
- Metronidazole 3x100 mg
- Ondansentron 2x2 mg
- Ketorolac 2x 5 mg
-

15
Follow Up Tanggal 01-10-2019

S Demam (-), mual (-), muntah (-),batuk (-), pilek(-) BAB dan BAK dbn.

O Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital:

Suhu: 36,2oC, Nafas : 26x/menit, Nadi: 110x/menit teraba kuat, tekanan


darah: - mmHg

Ekstremitas : akral teraba hangat, CRT<2 detik

A - Malformasi Anorektal (MAR) post Posterosagital Anorectoplasty


(PSARP)
- Post laparotomy reseksi anastomosis colon H-4

P - Cefotaxime 3x 120 mg
- Paracetamol 3x 60 mg
- Metronidazole 3x100 mg
- Ondansentron 2x2 mg
- Ketorolac 2x 5 mg

16
TINJAUAN PUSTAKA
Embriologi

Secara embriologi, saluran pencernaan berasal dari foregut, midgut dan hindgut. Foregut
akan membentuk faring, sistem pernafasan bagian bawah, esofagus, lambung, sebagian
duodenum, hati dan sistem bilier serta pankreas. Midgut membentuk usus halus, sebagian
duodenum, sekum, appendik, kolon asenden sampai pertengahan kolon transversum. Hindgut
meluas dari midgut hingga ke membrana kloaka, membrana ini tersusun dari endoderm kloaka,
dan ektoderm dari protoderm atau analpit.1

Hindgut membentuk sepertiga distal kolon transversum, kolon desendens, sigmoid,


rektum, bagian atas kanalis ani. Endodern hindgut ini juga membentuk lapisan dalam kandung
kemih dan uretra.1

Bagian kaudal dari hingut berdilatasi menjadi kloaka. Kloaka akan berhubungan dengan
allantois (urachus) di bagian ventral. Sedangkan bagian kaudal akan dibatasi oleh membrane
kloaka yang merepresentasikan lapisan yang berbeda yaitu ectoderm dan endoderm. Mesoderm
pada sudut antara allantois dan hindgut berproliferasi dan melipat endoderm pada kloaka
membentuk septum, yang disebut sebagai septum urorectal. Septum urorektal akan membagi
kloaka menjadi: sinus urogenital primitive dari arah ventral dan canalis anorektal dari arah dorsal.

17
Selain itu, perpanjangan septum urorektal selanjutnya dari arah kaudal akan membagi membrane
kloaka menjadi 2 bagian: bagian anterior disebut membrane urogenital dan bagian posterior
disebut membrane analis. Selain itu, septum urorectal ini akan mencapai ectoderm antara kedua
membrane tadi membentuk korpus perineal. 2

Proliferasi mesenkim di sekitar membrane analis selanjutnya membentuk depressi


ectodermal yang disebut proctodeum. Canalis analis membentuk mukosa rectum dan bagian
superior dari canalis analis berasal dari endoderm. Bagian inferior dari canalis analis dibentuk dari
proctodeum. Membrane analis akan mengalami rupture pada minggu ke-7 perkembangan gestasi,
sehingga 2 bagian dari canalis analis berlanjut bersama. Mesenkim disekitar canalis anorektal
membentuk otot pada rectum dan canalis analis. 2

Vaskularisasi canalis analis merefleksikan asalnya, dimana bagian superior canalis analis
yang berasal dari endoderm hindgut, di suplai oleh arteri rektalis superior, yang merupakan cabang
dari arteri mesenterika inferior. Sedangkan bagian inferior canalis analis berasal dari ectoderm,
yang merupakan suatu proctodeum (depressi ectodermal oleh membrane analis), di suplai oleh
arteri rectalis superior yang merupakan cabang dari arteri pudenda interna. 2

Fusi antara lapisan endoderm dan ectoderm pada canalis analis ditandai oleh suatu garis,
yang disebut sebagai linea pectinata, yang terletak dibawah kolumna analis. Garis ini merupakan
transisi epitel simple columnar ke epithel squamous stratificatum.2

18
Gambar: A. Hindgut masuk kebagian posterior kloaka, kanalis anorektalis primitive; allantois masuk ke bagian
anterior, sinus urogenitalis primitive. Septum urorectal dibentuk oleh penyatuan mesoderm yang menutupi allantois dan
yolk salk. Membrana kloaka yang membentuk batas ventral kloaka, dibentuk oleh ectoderm dan endoderm. B. sewaktu
bagian kaudal mudigah terus mengalami pelipatan, septum urorektal akan mendekati membrana kloaka, meskipun
septum ini tidak akan pernah berkontak dengan membrane tersebut. C. memanjangnya tuberkulum genital menarik
bagian urogenital kloaka ke arah anterior, pecahnya membrana kloaka menciptakan sebuah lubang untuk hindgut dan
sebuah lubang untuk sinus urogenital. Ujung septum urorektal membentuk badan perineal.

Pada kehidupan awal embrio, bagian terminal dari hindgut, yang disebut kloaka primitive,
akan terbagi menjadi bagian ventral dan bagian dorsal oleh suatu septum koronal yang berasal dari
jaringan mesenkim, yaitu septum urorektal. Septum urorektal akan memisahkan cavitas amnion
dan membrane kloaka. Sebagian besar terjadinya malformasi anorektal akibat perkembangan
abnormal pada septum urorektal.3

Antara minggu 4 – 6 gestasi, yolk salk atau hindgut primitive dan allantois atau sinus
urogenital primitive, memasuki kloaka. Septum urorektal berkembang dan membentuk lipatan
seperti garpu (forklike infolding) yang juga disebut sebagai Tourneux and Rathke folds pada
dinding lateral dari kloaka, pada saat yang sama, embrio memulai pertumbuhan longitudinal dari
perkembangan tuba neural dan kompartement mesodermal. Dengan perubahan morfologi ini, jarak
antara membrane kloaka dan ujung septum urorektal berkurang.3

19
Pada akhir minggu 7, septum urorektal dan membrane kloaka terletak pada level yang
sama. Kloaka dibagi menjadi 2 bagian, bagian ventral (sinus urogenital) dan bagian dorsal (rectum
dan canalis analis proksimal). Diantara keduanya, ujung septum urorektal menjadi area perianal.
Pada saat itu juga, membrane kloaka menjadi rupture oleh apoptosis, sehingga menyebabkan
pembukaan 2 orifisium pada perineum, satu pada ventral atau lubang urogenital dan satu
dibelakang atau lubang anal.3

Pada akhir minggu 7, terjadi oklusi sekunder pada canalis anorektal, diawali dengan adhesi
pada dinding dan selanjutnya terbentuk “plug” epitel pada level anal. Penutupan orificium anal ini
akan rupture dan terjadi rekanalisasi oleh apoptosis pada akhir minggu ke-8.3

Definisi Malformasi Anorektal

Malformasi anorektal merupakan kelainan bawaan anus disebabkan oleh gangguan


pertumbuhan, fusi dan pembentukan anus dari lempeng embrionik. 4

Malformasi anorektal merupakan spectrum penyakit yang luas dimana terjadi


perkembangan yang abnormal pada hampir seluruh bagian distal traktus intestinal dan traktus
urogenital. Malformasi ini termasuk seluruh defek pada pembukaan anal. 5

Epidemiologi

Angka kejadian rata-rata malformasi anorektal di seluruh dunia adalah 1 dalam 5000
kelahiran. 6

20
Secara umum, malformasi anorektal lebih banyak ditemukan pada laki-laki (58%) daripada
perempuan (42%). Fistula rektouretra merupakan kelainan yang paling banyak ditemui pada bayi
laki- laki, diikuti oleh fistula perineal. Sedangkan pada bayi perempuan, jenis malformasi anorektal
yang paling banyak ditemui adalah anus imperforata diikuti fistula rektovestibular dan fistula
perineal. Hasil penelitian menunjukkan bahwa malformasi anorektal letak rendah lebih banyak
ditemukan dibandingkan malformasi anorektal letak tinggi. 5

Malformasi anorektal berhubungan dengan anomali kongenital lainnya pada 70 % kasus.


Prognosis dan kualitas hidup dari anak dengan malformasi anorektal, bergantung terhadap ada
tidaknya anomali lain dan keparahan anomali tersebut. Abnormalitas urogenital merupakan
anomali penyerta yang paling sering ditemukan.3

Etiologi
Atresia ani atau anus imperforata dapat disebabkan karena:3
 Putusnya saluran pencernaan dari atas dengan daerah dubur, sehingga bayi lahir tanpa
lubang dubur
 Gangguan organogenesis dalam kandungan
 Berkaitan dengan sindrom down

Malformasi anorektal memiliki etiologi yang multifaktorial. Salah satunya adalah komponen
genetik. Pada tahun 1950an, didapatkan bahwa risiko malformasi meningkat pada bayi yang
memiliki saudara dengan kelainan malformasi anorektal yakni 1 dalam 100 kelahiran,
dibandingkan dengan populasi umum sekitar 1 dalam 5000 kelahiran. Penelitian juga
menunjukkan adanya hubungan antara malformasi anorektal dengan pasien dengan trisomi 21
(Down's syndrome). Kedua hal tersebut menunjukkan bahwa mutasi dari bermacam-macam gen
yang berbeda dapat menyebabkan malformasi anorektal atau dengan kata lain etiologi malformasi
anorektal bersifat multigenik.3

Patofisiologi
Malformasi anorektal terjadi akibat kegagalan penurunan septum anorektal pada
kehidupan embrional. Manifestasi klinis diakibatkan yaitu adanya obstruksi dan adanya fistula.
Obstruksi ini mengakibatkan distensi abdomen, sekuestrasi cairan, muntah dengan segala

21
akibatnya. Apabila urin mengalir melalui fistel menuju rektum, maka urin akan diabsorbsi
sehingga terjadi asidosis hiperchloremia, sebaliknya feses mengalir kearah traktus urinarius
menyebabkan infeksi berulang. Pada keadaan ini biasanya akan terbentuk fistula antara rektum
dengan organ sekitarnya. Pada wanita 90% dengan fistula ke vagina (rektovagina) atau perineum
(rektovestibuler). Pada laki-laki biasanya letak tinggi, umumnya fistula menuju ke vesika urinaria
atau ke prostate. (rektovesika). Pada letak rendah, fistula menuju ke urethra (rektourethralis).7
Atresia anorektal terjadi karena ketidak sempurnaan dalam proses pemisahan. Secara
embriologis hindgut dari apparatus genitourinarius yang terletak di depannya atau mekanisme
pemisahan struktur yang melakukan penetrasi sampai perineum. Pada atresia letak tinggi atau
supra levator, septum urorektal turun secara tidak sempurna atau berhenti pada suatu tempat jalan
penurunannya. 8
Urorektal dan rektovaginal bisa terjadi karena septum urorektal turun ke bagian kaudal
tidak cukup jauh, sehingga lubang paling akhir dari hindgut berbelok ke anterior sehingga lubang
akhir hindgut menuju ke uretra atau ke vagina. Atresia rektoanal mungkin dapat meninggalkan
jaringan fibrous atau hilangnya segmen dari rektum dan anus, defek ini mungkin terjadi karena
adanya cedera vaskular pada regio ini sama dengan yang menyebabkan atresi pada bagian lain dari
usus. Anus imperforata terjadi ketika membran anal gagal untuk hancur.7

Klasifikasi
Sistem klasifikasi malformasi anorektal semata-mata berupa klasifikasi secara deskriptif
dan memiliki implikasi terapetik dan prognostic. Klasifikasi yang paling sering digunakan yaitu
klasifikasi Wingspread 1984. Klasifikasi Wingspread membagi malformasi anorektal menjadi 3
tipe: rendah, intermediet dan tinggi, berdasarkan letak / posisi distal rectum, apakah sejajar, diatas
atau dibawah dari levator ani. 9
Melbourne membagi berdasarkan garis pubokoksigeus dan garis yang melewati iscii kelainan,
disebut:
- letak tinggi apabila rectum berakhir diatas musculus levator ani (muskulus pubokoksigeus)
- letak intermediet apabila akhiran rectum terletak di musculus levator ani
- letak rendah apabila akhiran berakhir di bawah musculus levator ani

22
Klasifikasi (Wingspread 1984) 4
Laki-laki: Golongan I
Kelainan Tindakan
1. Fistel urine Kolostomi neonatus
2. Atresia rekti Operasi definitive usia 4-6 bulan
3. Perineum datar
4. Tanpa fistel. Udara > 1 cm
dari kulit pada invertogram
Laki-laki: Golongan II
Kelainan Tindakan
1. Fistel perineum
2. Membran anal meconeum tract Operasi definitive langsung pada neonatus
3. Stenosis ani Tanpa kolostomi
4. Bucket handle
5. Tanpa fistel. Udara < 1 cm
dari kulit pada invertogram
Wanita: Golongan I
Kelainan Tindakan
1. Kloaka
2. Fistel vagina Kolostomi neonatus
3. Fistel anovestibuler atau
rektovestibuler
4. Atresia rekti
5. Tanpa fistel. Udara > 1 cm
dari kulit pada invertogram

Wanita : Golongan II
Kelainan Tindakan
1. Fistel perineum
2. Stenosis Operasi definitif langsung pada neonatus
3. Tanpa fistel. Udara > 1 cm

23
dari kulit pada invertogram

Klasifikasi Krickenbeck 2005 membagi menjadi 5 tipe fistula: rektoperineal, rectovestibular,


rectourectal bulbar, rectourectal prostatic, dan rectovesical. Malformasi kloaka, tidak adanya
fistula, dan stenosis anal juga bagian dari klasifikasi malformasi anorektal oleh Krickenbeck.

Berikut ini merupakan table perbandingan antara klasifikasi malformasi anorektal


Wingspread dan Krickenbeck:3

24
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti.
Pada anamnesis dapat ditemukan : 10
a. Bayi cepat kembung antara 4-8 jam setelah lahir
b. Tidak ditemukan anus, kemungkinan juga ditemukan adanya fistula
c. Bila ada fistula pada perineum maka mekoneum (+) dan kemungkinan kelainan adalah letak
rendah

Gambar: Neonatus usia 4 hari dengan malformasi anorektal dengan riwayat distensi abdomen
dan tanpa meconium sejak lahir 7
PENA menggunakan cara sebagai berikut:
1 Bayi laki-laki dilakukan pemeriksaan perineum dan urine bila :
- Fistel perianal (+) , bucket handle, anal stenosis atau anal membran berarti atresia letak
rendah, dilakukan Minimal PSARP tanpa kolostomi
- Mekoneum (+) atresia letak tinggi dilakukan kolostomi terlebih dahulu dan 8 minggu
kemudian dilakukan tindakan definitif.
25
Apabila pemeriksaan diatas meragukan dilakukan invertrogram . Bila :
- Akhiran rektum < 1 cm dari kulit disebut letak rendah
- Akhiran rektum > 1 cm disebut letak tinggi
Pada laki-laki fistel dapat berupa rectovesikalis, rektourethralis dan rektoperinealis.

Gambar : Fistula Perineal pada laki-laki . (Levitt, M. A., & Peña, A. (2006)

Gambar: Fistula rectouretra bulbar Gambar: Fistula rectoprostatica

26
Gambar: Fistula Recto-cervix vesica dan Anus Imperforata tanpa fistula

Gambar: Anus Imperforata (letak tinggi) pada anak laki-laki. Raphe mediana datar dan tanpa
adanya tanda ekstrusi meconium 10

Gambar: Anus Imperforata (letak rendah) pada anak laki-laki. Fistula perineal dengan ekstrusi
meconium pada 1-2 hari lahir. 7

27
Gambar: Anus imperforate (letak rendah) pada anak laki-laki. Terlihat “Bucket Handle” pada
sisi yang menutupi anus dengan ekstrusi meconium sedikit. 10

Gambar: Pheno-skrotal midline raphe dengan meconium7

2 Pada bayi perempuan 90 % malformasi anorektal disertai dengan fistel. Bila ditemukan
· Fistel perineal (+) minimal PSARP tanpa kolostomi.
· Fistel rektovaginal atau rektovestibuler dilakukan kolostomi terlebih dahulu.
· Fistel (-) invertrogram :
- Akhiran < 1 cm dari kulit dilakukan postero sagital anorektoplasti
- Akhiran > 1 cm dari kulit dilakukan kolostomi terlebih dahulu

28
Gambar: fistula rectoperineal Gambar: Fistula rectovestibular

Gambar : Kloaka 11

Gambar: Buckle Handle

29
Gambar: Anus Imperforata pada anak perempuan (letak rendah). Terlihat fistula pada
fourchette posterior (fistula vestibular)10

Gambar: Fistula Fourchette anterior, varian dari fistula vestibular7

Leape (1987) menyatakan bila mekonium didapatkan pada perineum, vestibulum atau
fistel perianal berarti letak rendah . Bila pada pemeriksaan tidak ditemukan adanya fistel, maka
mungkin terdapat kelainan letak tinggi atau rendah.12

Pemeriksaan foto abdomen setelah 18-24 jam setelah lahir agar usus terisi udara, dengan
cara Wangenstein Reis (kedua kaki dipegang posisi badan vertical dengan kepala dibawah) atau
knee chest position (sujud) bertujuan agar udara berkumpul didaerah paling distal. Bila terdapat
fistula lakukan fistulografi. 6

30
Pada pemeriksan klinis, pasien malformasi anorektal tidak selalu menunjukkan gejala
obstruksi saluran cerna. Untuk itu, diagnosis harus ditegakkan pada pemeriksaan klinis segera
setelah lahir dengan inspeksi daerah perianal dan dengan memasukkan termometer melalui anus.6
Mekonium biasanya tidak terlihat pada perineum pada bayi dengan fistula rektoperineal
hingga 18-24 jam. Distensi abdomen tidak ditemukan selama beberapa jam pertama setelah lahir
dan mekonium harus dipaksa keluar melalui fistula rektoperineal atau fistula urinarius. Hal ini
dikarenakan bagian distal rektum pada bayi tersebut dikelilingi struktur otot-otot volunter yang
menjaga rektum tetap kolaps dan kosong. Tekanan intrabdominal harus cukup tinggi untuk
menandingi tonus otot yang mengelilingi rektum. Oleh karena itu, harus ditunggu selama 16-24
jam untuk menentukan jenis malformasi anorektal pada bayi untuk menentukan apakah akan
dilakukan colostomy atau anoplasty. 13
Inspeksi perianal sangat penting. Flat "bottom" atau flat perineum, ditandai dengan tidak
adanya garis anus dan anal dimple mengindikasikan bahwa pasien memiliki otot-otot perineum
yang sangat sedikit. Tanda ini berhubungan dengan malformasi anorektal letak tinggi dan harus
dilakukan colostomy. 13
Tanda pada perineum yang ditemukan pada pasien dengan malformasi anorektal letak rendah
meliputi adanya mekonium pada perineum, "bucket-handle" (skin tag yang terdapat pada anal
dimple), dan adanya membran pada anus (tempat keluarnya meconium. 13

Secara sederhana diagnosis MAR adalah sebagai berikut :14


a. Pada bayi laki-laki :
- Bila ditemukan 2 lubang, maka kemungkinannya :
1. Anus normal, hanya terletak lebih anterior.
2. Fistula pada bagian anterior perineum; fistula anokutaneus.

31
3. Lubang kecil pada letak yang normal : stenosis anal membran, stenosis
anal/anorectal.
- Bila ditemukan 1 lubang periksa urine apakah mengandung mekoneum/tidak :
1. Mekoneum (-) foto knee chest position, kemungkinannya :
- Letak tinggi : agenesis anorectal tanpa fistula, agenesis anal tanpa fistula
- Letak rendah : imperforata anal membran.
2. Mekoneum (+), kemungkinannya :
- Letak tinggi : fistula recto-urethral, rectobulber, rectovesical.
b. Pada bayi perempuan :
1. Mekoneum (+) periksa perineum dan semua lubang :
- 1 lubang : fistula rectokloaka
- 2 lubang : fistula rectovaginal
- 3 lubang : fistula anovestibuler, rectovestibuler
2. Mekoneum (-) fistula (-), kemungkinannya :
- anorectal agenesis tanpa fistula
- anal agenesis tanpa fistula
- imperforate anal membrane

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan malformasi anorektal tergantung klasifikasinya. Pada malformasi
anorektal letak tinggi harus dilakukan kolostomi terlebih dahulu. Pada beberapa waktu lalu
penanganan malformasi anorektal menggunakan prosedur abdominoperineal pullthrough (APPT),
tapi metode ini banyak menimbulkan inkontinen feses dan prolaps mukosa usus yang lebih tinggi.
Pena dan Defries pada tahun 1982 memperkenalkan metode operasi dengan pendekatan postero
sagital anorektoplasty, yaitu dengan cara membelah muskulus sfingter eksternus dan muskulus
levator ani untuk memudahkan mobilisasi kantong rektum dan pemotongan fistel .4
Bedah tradisional tidak memperbolehkan tindakan pada bagian posterior midline Karena
otot pada bagian ini dipercaya menyebabkan inkontinensia pada anak-anak. Sehingga pendekatan
dokter bedah untuk malformasi ini menggunakan kombinasi melalui, abdomen, sacral, dan
perineum dengan lapang pandang yang terbatas.4

32
Abdominoperineal pullthrough dilakukan dengan membuka rongga abdomen agar
mendapat visualisasi yang jelas dan identifikasi yang tepat dari otot puborektalis. Pada operasi
“pullthrough” ini bagian usus yang terbawah dimobilisasi, dan saluran baru dibuat melalui dinding
pelvis dengan menggunakan satu pasang forsep kurva melaluinya, dipertahankan agar tetap dekat
dengan uretra, menuju letak dari anus yang baru dimana rectum dijahit dengan kulit perineum,
membentuk hubungan mukokutaneus.4
Secara umum, ketika terdapat lesi letak rendah, yang diperlukan hanyalah operasi daerah
perineal tanpa kolostomi, sedangkan lesi letak tinggi memerlukan kolostomi segera setelah lahir.
Ketika terdapat kloaka persisten, saluran urin perlu dievaluasi lebih teliti pada saat membuat
kolostomi untuk memastikan bahwa pengosongan yang normal dapat terjadi dan menentukan
apakah buli-buli perlu didrainase dengan vesikostomi. Jika ada keraguan terhadap jenis lesi, lebih
aman untuk melakukan kolostomi daripada membahayakan kesempatan jangka panjang
kontinensia pada bayi dengan melakukan operasi perineal yang tidak tepat.15
Keberhasilan penatalaksanaan malformasi anorektal dinilai dari fungsinya secara jangka
panjang, meliputi anatomisnya, fungsi fisiologisnya, bentuk kosmetik serta antisipasi trauma
psikis. Sebagai Goalnya adalah defekasi secara teratur dan konsistensinya baik. 15
Untuk menangani secara tepat, harus ditentukankan ketinggian akhiran rektum yang dapat
ditentukan dengan berbagai cara antara lain dengan pemeriksaan fisik, radiologis dan
USG. Komplikasi yang terjadi pasca operasi banyak disebabkan oleh karena kegagalan
menentukan letak kolostomi, persiapan operasi yang tidak adekuat, keterbatasan pengetahuan
anatomi, serta ketrampilan operator yang kurang serta perawatan post operasi yang buruk. Dari
berbagai klasifikasi penatalaksanaannya berbeda tergantung pada letak ketinggian akhiran rektum
dan ada tidaknya fistula. 7
Leape (1987) menganjurkan pada :12
 Atresia letak tinggi & intermediet sigmoid kolostomi atau TCD dahulu, setelah 6 –12
bulan baru dikerjakan tindakan definitif (PSARP)
 Atresia letak rendah perineal anoplasti, dimana sebelumnya dilakukan tes provokasi
dengan stimulator otot untuk identifikasi batas otot sfingter ani ekternus,
 Bila terdapat fistula cut back incicion
 Stenosis ani cukup dilakukan dilatasi rutin , berbeda dengan Pena dimana dikerjakan
minimal PSARP tanpa kolostomi.

33
Penatalaksanaan atresia ani ini bisa dilakukan juga secara preventif, yaitu dengan cara antara lain
:14
a. Memberikan nasihat kepada ibu hamil hingga kandungan menginjak usia tiga bulan untuk
berhati-hati terhadap obat-obatan, makanan awetan dan alkohol yang dapat menyebabkan atresia
ani.
b. Memeriksa lubang dubur bayi saat baru lahir karena jiwanya terancam jika sampai tiga hari
tidak diketahui mengidap atresia ani karena hal ini dapat berdampak feses atau tinja akan tertimbun
hingga mendesak paru-parunya.
c. Pengaturan diet yang baik dan pemberian laktulosa untuk menghindari konstipasi.

Gambar: ilustrasi kolostomi pada kolon desendens 11


Pena secara tegas menjelaskan bahwa malformasi anorektal letak tinggi dan intermediet
dilakukan kolostomi terlebih dahulu untuk dekompresi dan diversi. Operasi definitif setelah 4 – 8
minggu. Saat ini tehnik yang paling banyak dipakai adalah posterosagital anorektoplasti, baik
minimal, limited atau full postero sagital anorektoplasti.11
Prinsip pengobatan operatif pada malformasi anorektal dengan eksplorasi postero sagital
anorektal plastik, akan banyak menggunakan kolostomi perlindungan atau kolostomi sementara.
Ada dua tempat kolostomi yang dianjurkan dipakai pada neonatus dan bayi, yaitu:
transversokolostomi (kolostomi di kolon transversum) dan sigmoidostomi (kolostomi di sigmoid).
Bentuk kolostomi yang mudah dan aman adalah laras ganda (double barrel).12
Kolostomi dilakukan pada saat neonates, manfaat melakukan kolostomi adalah: 13
a. mengatasi obstruksi usus

34
b. memungkinkan pembedahan rekonstruktif untuk dikerjakan dengan lapangan operasi yang
bersih
c. memberi kesempatan pada ahli bedah untuk melakukan pemeriksaan lengkap dalam usaha
menentukan letak ujung rektum yang buntu serta menemukan kelainan bawaan yang lain.
Setelah dilakukan kolostomi, tindakan definitif akan dilakukan 3-4 bulan kemudian.
Dengan alasan pasien diharapkan telah memiliki keadaan umum yang baik, fungsi peristaltis dari
pasien sudah membaik. Dan komplikasi-komplikasi untuk tindakan bedah sudah teratasi seperti
gangguan sirkulasi, gangguan jalan napas, dan keseimbangan cairan elektrolit telah terjaga.
Kenapa diambil waktu 3-4 bulan karena menurut Albanese et al, semakin cepat perbaikan dari
suatu malformasi keongenital semakin baik hasil yang didapatkan dan juga lebih cepat untuk
melatih reflex defekasi dari otak merupakan hal yang sangat penting. 13

Teknik operasi definitif.


Posterior sagitral anorektoplasti15
Prinsip operasi:
1. Bayi diletakkan tengkurap
2. Sayatan dilakukan di perineum pada garis tengah, mulai dari ujung koksigeus sampai batas
anterior marks anus.
3. Tetap bekerja di garis tengah untuk mencegah merusak saraf.
4. Ahli bedah harus mengenal dan melakukan preservasi seluruh otot.
5. Tidak menimbulkan trauma struktur lain.

Gambar: Posisi pasien untuk PSARP (Meier, 2015)

35
Gambar: Teknik Pena Untuk PSARP: (A) posterior sagittal incision through parasagittal fibres,
muscle complex, and levator muscle; (B) distal rectum opened longitudinally; (C) dissection
of rectum from fistula and posterior urethra; (D) circumferential dissection of rectum; (E)
incision of neurovascular bands; (F) closure of muscle, including perineal body, anterior to
rectum; (G) closure of levator muscle and posterior muscle complex; (H) 16-suture
anoplasty.7

Perawatan Pasca Operasi PSARP13


 Antibiotik intra vena diberikan selama 3 hari ,salep antibiotik diberikan selama 8- 10
hari.
 2 minggu pasca operasi dilakukan anal dilatasi dengan heger dilatation, 2x sehari
dan tiap minggu dilakukan anal dilatasi dengan anal dilator yang dinaikan sampai
mencapai ukuran ynag sesuai dengan umurnya .

Businasi dihentikan bila busi nomor 13-14 mudah masuk


UMUR UKURAN
1 – 4 Bulan # 12
4 – 12 bulan # 13
8 – 12 bulan # 14
1-3 tahun # 15
3 – 12 tahun # 16
> 12 tahun # 17

FREKUENSI DILATASI

36
Tiap 1 hari 1x dalam 1 bulan
Tiap 3 hari 1x dalam 1 bulan
Tiap 1 minggu 2 x dal;am 1 bulan
Tiap 1 minggu 1x dalam 1 bulan
Tiap 1 bulan 1x dalam 3 bulan

Kalibrasi anus tercapai dan orang tua mengatakan mudah mengejakan serta tidak ada
rasa nyeri dilakukan 2x selama 3-4 minggu merupakan indikasi tutup kolostomi, secara
bertahap frekuensi diturunkan.

Prognosis
1. Dengan menggunakan klasifikasi di atas dapat dilakukan evaluasi fungsi klinis:
a. kontrol feses dan kebiasaan buang air besar;
b. sensasi rektal dan soiling;
c. kontraksi otot yang baik pada colok dubur.
2. Evaluasi psikologis
Fungsi kontinensi tidak hanya tergantung integritas atau kekuatan sfingter atau sensasi saja,
tetapi tergantung juga pada bantuan orang tua dan kooperasi serta keadaan mental penderita.
Skoring Klotz
VARIABEL KONDISI SKOR

1 Defekasi 1-2 kali sehari 1


2 hari sekali 1
3 – 5 kali sehari 2
3 hari sekali 2
> 4 hari sekali 3
2 Kembung Tidak pernah 1
Kadang-kadang 2
Terus menerus 3
3 Konsistensi Normal 1
Lembek 2

37
Encer 3
4 Perasaan ingin BAB Terasa 1
Tidak terasa 3
5 Soiling Tidak pernah 1
Terjadi bersama flatus 2
Terus menerus 3
6 Kemampuan menahan feses > 1 menit 1
yang akan keluar < 1 menit 2
Tidak bisa menahan 3
7 Komplikasi Tidak ada 1
Komplikasi minor 2
Komplikasi mayor 3
Penilaian hasil skoring :
Nilai scoring 7 – 21 --> 7 = Sangat baik
8 – 10 = Baik
11–13 = Cukup
> 14 = Kurang

Gambar. Algoritma penatalaksanaan malformasi anorektal pada neonatus laki-laki11

38
Gambar. Algoritma penatalaksanaan malformasi anorektal pada neonatus perempuan11`

DAFTAR PUSTAKA
1. T.W.Sadler. (2009). Langman's Medical Embriology (10 ed.). USA: EGC.

2. Hegazy, A.M.A., (2005). Lectures of Human Embriology: Rectum, Anal Canal, Urinary Bladder
and Urethtra. Associate Professor of Anatomy and Embriology. Faculty of Medicine, Zagazig
University. Egypt.

3. Alamo, L., Metrat, B., Mewly, J.Y., et Al. (2013). Anorectal Malformations: Finding the Pathway
out of the Labyrinth. Pediatric Imaging, Radiographics 2013, 33: 491-512.

4. R.Sjamsuhidajat, & de Jong, W. (2010). Buku Ajar Ilmu Bedah (3 ed.). Indonesia: EGC.

5. Barlow, M.m Rosen, N, Dolgin, S.E. (2012). Surgical Care of Major Newborn Malformations:
Anorectal Malformations. Cohen Childrens Center of New York, 260. 141-162. Avenue.

6. Brunicardi, F., Andersen, D. K., Billiar, T. R., Dunn, D. L., Hunter, J. G., Matthews, J. B., et al.
Barlow, M., Rosen, N., Dolgin, S. E. (2011). Anorectal Malformations. Pediatric Surg 33 (2):142-
161 (2012). Schwartz's Principles of Surgery (9 ed.). USA: Mc.Graw Hills.

39
7. Derbew, M. (2009). Newborn Management of Anorectal Malformations. Surgery in Africa -
Monthy Review. Faculty of Medicine Addis Ababa University. Ethiopia
8. Wakhiu, A.K,. (1995). Management of Congenital Anorectal Malformations. Pediatric Surgery
Volume 32 Kings George's Medical College Lucknow. India.

9. Meier, D.E. (2015). Anorectal Malformations. Pediatric Surg. 455-460

10. Arensman, R.M., Bambini, D.A., Almond, P.S. (2000). Pediatric Surgery: Anorectal
Malformations. Landes Biosciences. 365-371. USA.

11. Levitt, M.A., Pena, A. (2006). Pediatric Surgery: Anorectal Anomalies. Springer Surgery. 289-
312. New York.

12. Levitt, M.A., Pena, A. (2006). Pediatric Surgery and Urology Long Terms Outcomes: Anorectal
Malformations: Experience with the Posterior Sagittal Approach. Cambridge University Press.
401-415. Cambridge.

13. Levitt, M. A., & Peña, A. (2007). Anorectal Malformations. Orphanet Journal of Rare Diseases,
2-5.
14. Yolanda, P., Wahid, T.,O.,R., Masdar, H. (2014). Angka Keberhasilan Posterosagittal
Anorectoplasty (PSARP) yang Dinilai dari Skor KLOTZ pad Pasien Malformasi Anorektal Di
Bangsal Bedah RSUD Arifin Ahmad Provinsi Riau Periode Januari 2009-Desember 2014. (2014).
JOM FK Volume 1 No. 2 Oktober 2014, 1-7.
15. Qazi, S.H., Faruque, A.V., Khaan, M.A.M., et Al. (2015). Functional Outcome of Anorectal
Malformations and Assosiated Anomalies in Era of Krickenbeck Classiffication. (2016). Journal
of the College of Physicians and Surgeons Pakistan 2016 Vol 26 (3): 204-207

40