CASE REPORT

DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

Oleh :

Ajeng Defriyanti Pusparini

1518012207

Perceptor :

dr. Rina Kriswiastiny, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2016
 BAB I
PENDAHULUAN

Dengue adalah penyakit virus nyamuk yang telah dengan cepat menyebar di

seluruh wilayah dalam beberapa tahun terakhir. Dengue Fever (DF) dan Dengue

Hemorrhagic Fever (DHF) adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh

infeksi virus dengue. DHF disebabkan oleh salah satu dari empat serotipe virus

dari genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Setiap serotipe cukup berbeda sehingga

tidak ada proteksi silang dan wabah yang disebabkan beberapa serotipe

(hiperendemisitas) dapat terjadi. Virus dengue ditularkan dengan perantara

nyamuk betina terutama spesies Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Aedes

aegypti merupakan pembawa demam kuning (yellow fever), chikungunya dan

infeksi zika. Dengue tersebar luas di seluruh daerah tropis, dengan variasi lokal

dalam risiko dipengaruhi oleh curah hujan, suhu dan tidak terencana urbanisasi

yang cepat (Sukohar, 2014)

DHF pertama kali diketahui di Asia Tenggara tahun 1950 dan sejak 1975

hingga saat ini DHF merupakan penyebab kematian utama pada anak-anak di

negara Asia. Secara global, lebih dari 100 negara yang merupakan endemik DHF

diantaranya Afrika, Amerika, Mediantara Timur, Asia Tenggara dan Pasifik Barat

adalah negara-negara yang paling banyak menderita penyakit ini. Sejak tahun

1997 dengue dinyatakan sebagai penyakit asal viral yang berbahaya dan berakibat

fatal bagi manusia. Penyebarannya secara global sebanding dengan malaria, dan

diperkirakan setiap tahun terdapat sebanyak 2500 juta orang atau dua per tiga dari

penduduk dunia beresiko terkena DHF. Setiap tahun terdapat 10 juta kasus infeksi
dengue di seluruh dunia dengan angka kematian sekitar 5% terutama pada anak-

anak (Hadi, 2010).

Pada tahun 2013, wabah dengue fever terjadi di Florida (Amerika Serikat)

dan provinsi Yunnan China. Di Asia, Singapura telah melaporkan peningkatan

kasus setelah selang beberapa tahun dan wabah juga telah dilaporkan di Laos.

Pada tahun 2014, terjadi peningkatan jumlah kasus di Republik Rakyat Cina,

Kepulauan Cook, Fiji, Malaysia dan Vanuatu, dengan dengue tipe 3 (DEN 3)

mempengaruhi negara Pulau Pasifik setelah lebih dari 10 tahun. Dengue juga

dilaporkan di Jepang setelah selang lebih dari 70 tahun. Pada tahun 2015 ditandai

dengan wabah DHF yang besar di seluruh dunia, dengan Filipina melaporkan

lebih dari 169 000 kasus dan Malaysia melebihi 111.000 kasus dugaan DHF,

meningkat 59,5% dan 16% dalam jumlah kasus tahun sebelumnya. Pulau Hawaii

di negara bagian Hawaii, Amerika Serikat, dipengaruhi oleh wabah dengan 181

kasus yang dilaporkan pada tahun 2015 dan transmisi berkelanjutan pada tahun

2016. Diperkirakan 500.000 orang DHF yang parah memerlukan rawat inap setiap

tahun, sebagian besar dari mereka adalah anak-anak, sekitar 2,5% mengalami

kematian (WHO, 2016).

Bandar Lampung merupakan daerah endemis DBD. Data dinas kesehatan

kota Bandar Lampung menyebutkan pada tahun 2010, jumlah penderita DBD di

Bandar Lampung mencapai 763 orang dan yang meninggal 16 orang. Pada tahun

2011, jumlah penderita DBD di Bandar Lampung mencapai 413 orang dan yang

meninggal 7 orang. Pada tahun 2012, terjadi peningkatan jumlah penderita DBD

di Bandar Lampung mencapai 1111 orang dan yang meninggal 11 orang, jumlah

tersebut merupakan tertinggi dibanding dengan kabupaten lain.

 BAB II

ILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Umur : 21 tahun

Status : Sudah menikah

Jenis kelamin : Perempuan

Jenis Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Pesawaran

Agama : Islam

MRS : 22 Maret 2016

B. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 24 Maret 2016

Jam : 10.00 WIB

Keluhan Utama : Demam 4 hari

Keluhan Tambahan : Nyeri sendi, nyeri kepala, mual, muntah,

perdarahan gusi, sesak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSAM dengan keluhan demam 4 hari SMRS,

demam dirasakan naik turun sepanjang hari, tanpa disertai mengigil dan

berkeringat. Demam tinggi pada sore menjelang malam disertai dengan rasa

dingin pada seluruh tubuh. Kedua kaki dan tangan terasa dingin seperti es,

hingga harus pakai beberapa lapis selimut untuk menghangatkan.

Perdarahan pada gusi terjadi 2 hari setelah demam muncul. Perdarahan

berasal dari gusi bagian bawah kiri secara hilang timbul. Darah muncul

secara tiba-tiba disaat yang tidak tentu. Perdarahan gusi memberat dan

bertambah banyak saat pasien sikat gigi, sehingga memberikan rasa tidak

enak dilidah.

Pasien juga mengeluh seluruh badannya terasa ngilu dan nyeri pada

sendi-sendinya. Badan terasa pegal dan terasa lemas. Nyeri kepala hebat

yang berdenyut dirasakan pada seluruh bagian kepala. Nyeri kepala

dirasakan terus menerus sepanjang hari. Pasien juga merasa mual yang terus

menerus. Mual disertai muntah dengan konsistensi cair dan berisi makanan

yang telah di makan. Muntah terus menerus sebanyak lebih dari 8x sehari,

mulut terasa pahit sehingga nafsu makanpun menurun. Pasien juga

mengeluhkan sesak hilang timbul, sesak yang dirasakan tidak terlalu berat.

Sesak dirasakan setelah berjalan dari kamar mandi. Pasien belum pernah

berobat sebelumnya dan belum memberikan penanganan awal.

Riwayat penyakit dahulu dengan keluhan yang sama disangkal,

riwayat hipertensi dan diabetes melitus juga disangkal. Riwayat penyakit

keluarga dengan keluhan yang sama juga disangkal oleh pasien dan riwayat
penyakit keturunan di keluarga juga disangkal. Di lingkungan rumah pasien

juga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal /Sal.

Kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skirofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Kholera (-) Hipertensi (-) Penyakit
Pembuluh Darah
(-) Demam (-) Ulkus Ventrikuli () Dyspepsia
Rematik Akut
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Operasi
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Kecelakaan
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu

Riwayat Keluarga

Umur Jenis Keadaan Penyebab

Hubungan
(th) Kelamin kesehatan Meninggal
Kakek 50 Meninggal Tidak tahu
Nenek 65 Sehat -
Ayah 45 Sehat -
Ibu 43 Sehat -
Saudara (kakak) 28 Sehat -
Anak-Anak 4 Sehat -
 Adakah Kerabat yang Menderita

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosa
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung Ibu

C. ANAMNESIS SISTEM

Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.

Kulit (tidak ada keluhan)

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma (+) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata (tidak ada keluhan)

(-) Nyeri (-) Radang keringat malam
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga (tidak ada keluhan)
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran
(-) Kehilangan pendengaran

Hidung (tidak ada keluhan)

(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(+) Bibir kering (-) Lidah
(+) Perdarahan Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(+) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher (tidak ada keluhan)

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Jantung / Paru-Paru
(+) Nyeri dada (+) Sesak nafas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (+) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

(-) Rasa kembung (-) Perut membesar
(+) Mual (-) Wasir
(+) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah darah (-) Tinja berdarah
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna dempul
 (+) Nyeri perut (+) Tinja berwarnahitam
(-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin (tidak ada keluhan)

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Katamenis (tidak ada keluhan)

(-) Leukore (-) Perdarahan
() Lain-lain ()

Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur (-) Nyeri (-) Gejala
klimakterium
(-) Gangguan haid () Pasca menopause

Saraf dan Otot (tidak ada keluhan)

(-) Anestesi (-) Sukar menggigit
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/hiper-estesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesis (-) Pusing (Vertigo)
(-) Nyeri otot (-) Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas
 (-) Bengkak (-) Deformitas
(+) Nyeri sendi (-) Sianosis

Berat Badan

Berat badan rata-rata (kg) : 58 kg

Tinggi Badan (cm) : 162 cm

Berat badan sekarang (kg) : 58 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )
Turun ( )
Naik ()

Riwayat Hidup
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun
( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi (pasien tidak ingat)

( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( )Tetanus

Riwayat Makanan
Frekwensi /hari : 3-4 x sehari
Jumlah /hari : 3-4 piring sehari
Variasi /hari : Bervariasi
Nafsu makan : Baik

Pendidikan
( ) SD () SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi
( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
 Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain-lain : -

D. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan : 162 cm
Berat Badan : 58 kg
IMT : 22,1 (normal)
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 38.0C
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku wajar, alam perasan wajar dan proses fikir wajar.

Kulit
- Warna : Kuning langsat
- Jaringan parut : Tidak ada
- Pertumbuhan rambut : Normal, pertumbuhan rambut merata
- Suhu Raba : Febris
- Keringat : Ada
- Lapisan lemak : Cukup
- Efloresensi : Tidak ada
- Pigmentasi : (-)
- Pembuluh darah : Normal
- Lembab/ Kering : Lembab
- Turgor : Baik
- Ikterus : Tidak ada
- Edema : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

- Submandibula : Tidak teraba pembesaran
- Supra klavikula : Tidak teraba pembesaran
- Lipat paha : Tidak teraba pembesaran
- Leher : Tidak teraba pembesaran
- Ketiak : Tidak teraba pembesaran

Kepala
- Ekspresi wajah : Tampak sakit sedang
- Rambut : Hitam, ikal, tidak mudah dicabut
- Simetris muka : Simetris
- Pembuluh darah temporak : Tidak membesar

Mata
- Exopthalmus : -
- Kelopak : Normal
- Konjungtiva : Anemis (-/-)
- Sklera : Ikterik (-/-)
- Deviatio konjungtiva : -
- Enopthalmus : -
- Lensa : Jernih
- Gerak mata : Normal segala arah
- Tekanan bola mata : N/ palpasi
- Nistagmus :-

Leher
- Tekanan JVP : 5 2 cmH2O
- Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
- Kelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaran

Dada
- Bentuk : Normochest
- Pembuluh darah : Normal
- Buah dada : Normal, simetris

Paru-Paru
Depan Belakang
Inspeksi Hemithoraks simetris Hemithoraks simetris
kiri dan kanan kiri dan kanan
Palpasi Kiri Fremitus taktil terasa Fremitus taktil terasa
pergerakan dinding pergerakan dinding
thorax (normal) thorax (normal)

Kanan Fremitus taktil terasa Fremitus taktil terasa

pergerakan dinding pergerakan dinding
thorax (normal) thorax (normal)
Perkusi Kiri Sonor pada seluruh Sonor pada seluruh
lapang paru. lapang paru.

Kanan Sonor pada seluruh Sonor pada seluruh

lapang paru (normal) lapang paru (normal)
Auskultasi Kiri Vesikuler (+), Vesikuler (+),
Ronkhi (-), Ronkhi (-),
Wheezing(-) (normal) Wheezing(-) (normal)

Kanan Vesikuler (+), Vesikuler (+),

Ronkhi (-) Ronkhi (-),
Wheezing(-) (normal) Wheezing(-) (normal)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba pulsasi di ICS V midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan : ICS V linea sternal dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
Batas jantung atas : ICS II linea sternal sinistra
Auskultasi : BJ I dan II normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi Dinding perut : Nyeri tekan (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-)
Perkusi : Shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genetalia Eksterna (Atas Indikasi) TIDAK DILAKUKAN

Laki-laki :
Penis :
Testis :

Wanita :
Genoitalia Eksterna :
Fluor albus/Darah :

Anggota Gerak
Kanan Kiri
Lengan Normal Normal
Otot Normal Normal
Tonus Normal Normal
Massa Tidak ada Tidak ada
 Sendi Normal Normal
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5/5 5/5
Lain-lain Rumple lead + -

Tungkai dan kaki

- Luka : Tidak ada
- Varises : Tidak ada
- Otot (tonus dan massa) : Normal
- Sendi : Normal
- Gerakan : Aktif
- Kekuatan : 5/5
- Edema : Tidak ada
- Lain-lain :-

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Hematologi
Darah Lengkap tanggal 21 Maret 2016
Hemoglobin : 11,3 g/dl
Leukosit : 3.300 /uL
Hematokrit : 33 %
Eritrosit : 3,6 x106/ul
Trombosit : 50.000/ul

Darah Lengkap tanggal 23 Maret 2016

Hemoglobin : 10,8 g/dl
Leukosit : 4.200 /uL
Hematokrit : 31 %
Eritrosit : 3,5 x106/ul
Trombosit : 30.000/ul
MCV : 88 fL
MCH : 31 pg
MCHC : 35%
LED : 25
Malaria : tidak ditemukan
Hitung Jenis
Basofil :0
Eosinofil :0
Batang :0
Segmen : 57
Limfosit : 33
Monosit : 10

Kimia Klinik (23 Maret 2016)

SGOT : 116 U/L
SGPT : 43 U/L
Gula darah sewaktu : 76 mg/dl

Imunologi & Serologi (23 Maret 2016)

Typhi H Antigen : 1/80
Typhi O Antigen : 1/80
Parathyphi A-O antigen : 1/80
Parathyphi B-O antigen : 1/80
Dengue Fever Ig M : Positif
Dengue Fever Ig G : Positif

RINGKASAN
Os datang dengan keluhan demam 4 hari SMRS, demam dirasakan terus

menerus naik turun sepanjang hari, tanpa disertai mengigil dan berkeringat.

Demam tinggi pada sore menjelang malam disertai dengan rasa dingin pada

seluruh tubuh. Perdarahan gusi terjadi 2 hari setelah demam muncul.

Perdarahan berasal dari gusi bagian bawah kiri secara hilang timbul. Pasien

juga mengeluh seluruh badannya terasa ngilu dan nyeri pada sendi-sendinya.

Badan terasa pegal dan terasa lemas. Nyeri kepala hebat yang berdenyut

dirasakan pada seluruh bagian kepala. Nyeri kepala dirasakan terus menerus

sepanjang hari. Pasien juga merasa mual yang terus menerus. Muntah terus

menerus sebanyak lebih dari 8x sehari, mulut terasa pahit sehingga nafsu

makanpun menurun. Pasien juga mengeluhkan sesak hilang timbul.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/70 mmHg,

pernapasan 24x/menit, nadi 80x/menit, dan suhu 38C . Pada pemeriksaan

fisik kepala didapatkan perdarahan gusi dan lidah tampak kotor. Pada

pemeriksaan fisik paru didapatkan bentuk dada normal, ekspansi dada sama,

fremitus taktil sama kanan dan kiri, sonor/sonor, vesikuler +/+, ronki -/-,

wheezing -/-. Pada pemeriksaan fisik jantung didapatkan batas kanan, kiri,

atas jantung dalam batas normal, bunyi jantung I-II reguler. Pada

pemeriksaan fisik abdomen didapatkan dalam batas nomal. Rumple lead

positif.

Pada pemeriksaan penunjang darah lengkap didapatkan hasil

hemoglobin 10,8 g/dl, hematokrit 31 % dan trombosit 30.000/ul.

Pemeriksaan serologi dengue fever IgM positif dan IgG positif.

F. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Diagnosis Kerja
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) grade II

2. Dasar Diagnosis
Anamnesis : Demam 4 hari terus menerus tanpa disertai
mengigil, perdarahan gusi, nyeri kepala, mual,
muntah, mialgia
Pemeriksaan Fisik : Suhu : 38.0C, rumple lead (+)
Pemeriksaan Penunjang :
- Trombosit : 30.000
- Dengue Fever IgM positif
- Dengue Fever IgG positif

G. DIAGNOSIS DIFERENSIS DEFERENSIAL

1. Diagnosis Deferensial
Demam Dengue
Malaria
Demam Typhoid

2. Dasar Diagnosis Deferensial

demam, nyeri kepala, mialgia, malaisem, mual, muntah

H. RENCANA PENGELOLA
1. Non Farmakologi
- Istirahat
- Minum obat teratur
- Menjaga asupan cairan. Pasien diminta banyak minum
- Jus jambu dan dari kurma untuk membantu menaikkan trombosit
 2. Farmakologi :
- Infus kristaloid untuk kebutuhan cairan per hari. Ringer Laktat 20
tetes per menit.
- Paracetamol 500 mg tab 3x1
- Antiemetik : Donperidone 10 mg tab 3x1
- Antibiotik : Ceftriaxone inj 2x1 amp iv

I. PENCEGAHAN
1. Mencegah penularan DHF
Melakukan pemberantasan nyamuk dan sarangnya dengan tindakan 3M:
- Menguras tempat-temat penampungan air secara teratur seminggu
sekali atau menaburkan bubuk larvasida (abate)
- Menutup rapat-rapat tempat penampungan air
- Mengubur/menyingkirkan barang bekas yang dapat menampung air
2. Mencegah perburukan
- Tetap menjaga intake cairan setiap hari

J. PROGNOSIS
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad sanationam : dubia ad bonam
Qua ad fungsionam : dubia ad bonam
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Dengue Fever (DF) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) (Dengue

Hemorrhagic Fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh

virus dengue yang diperantarai oleh Aedes aegypti, dengan manifestasi

klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia,

ruam, limfadenopati, trombositopenia dan disertai hemoragik (Suhendro,

Leonardo, Chen, & Pohan, 2009)

B. Epidemiologi

Di Indonesia, tahun 2014 jumlah penderita DBD yang dilaporkan sebanyak

100.347 kasus dengan jumlah kematian sebanyak 907 orang (IR/Angka

kesakitan= 39,8 per 100.000 penduduk dan CFR/angka kematian= 0,9%).

Dibandingkan tahun 2013 dengan kasus sebanyak 112.511 serta IR 45,85

terjadi penurunan kasus pada tahun 2014. Target Renstra Kementerian

Kesehatan untuk angka kesakitan DBD tahun 2014 sebesar 51 per

100.000 penduduk, dengan demikian Indonesia telah mencapai target

Renstra 2014. Berikut tren angka kesakitan DBD selama kurun waktu 2008-

2014 (Yudianto, Budijanto, Hardhana, & Soenardi, 2015).

 Angka Kesakitan Demam Berdarah Dengue Per 100.000
Penduduk Tahun 2008-2014

C. Etiologi

1. Agen Infeksius

Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD)

disebabkan virus dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne

Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus,

famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu; DEN-1,

DEN2, DEN-3, DEN-4. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan

antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang

terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat

memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut

(Hanim, 2013).

2. Vektor Penyebab

Nyamuk Aedes aegypti dewasa berukuran lebih kecil jika dibandingkan

dengan rata-rata nyamuk lain. Nyamuk ini mempunyai dasar hitam

dengan bintik- bintik putih pada bagian badan, kaki, dan sayapnya.
Nyamuk Aedes aegypti jantan mengisap cairan tunlbuhan atan sari

bunga untuk keperluan hidupnya. Sedangkan yang betina mengisap

darah. Nyamuk betina ini lebih menyukai darah manusia dari pada

binatang. Biasanya nyamuk betina mencari mangsanya pada siang hari.

Aktivitas menggigit biasanya pagi (pukul 9.00-10.00) sampai petang

hari (16.00-17.00).

Aedes aegypti mempunyai kebiasan mengisap darah berulang

kali untuk memenuhi lambungnya dengan darah.Dengan demikian

nyamuk ini sangat infektif sebagai penular penyakit. Setelah mengisap

darah, nyamuk ini hinggap (beristirahat) di dalam atau diluar runlah.

Tempat hinggap yang disenangi adalah benda-benda yang tergantung

dan biasanya ditempat yang agak gelap dan lembab. Disini nyamuk

menunggu proses pematangan telurnya. Selanjutnya nyamuk betina

akan meletakkan telurnya didinding tempat perkembangbiakan, sedikit

diatas permukaan air. Pada umumnya telur akan menetas menjadi jentik

dalam waktu 2 hari setelah terendam air. Jentik kemudian menjadi

kepompong dan akhirnya menjadi nyamuk dewasa (Siregar, 2004).

 Siklus hidup nyamuk Aedes Aegypti

D. PATOGENESIS

Patogenesis Demam Berdarah Dengue sampai saat ini masih

kontrovesial dan belum dapat diketahui secara jelas. Terdapat dua teori

yang dikemukakan dan paling sering dianut adalah : Virulensi virus dan

Imunopatologi yaitu Hipotesis Infeksi Sekunder Heterolog (The Secondary

Heterologous Infection). Teori lainnya adalah teori endotel,

endotoksin, mediator, dan apoptosis.

1. Virulensi Virus

Virus Dengue merupakan keluarga flaviviridae dengan empat

serotip (DEN 1, 2, 3, 4). Terdiri dari genom RNA stranded yang

dikelilingi oleh nukleokapsid. Virus Dengue memerlukan asam nukleat

untuk bereplikasi, sehingga mengganggu sintesis protein sel pejamu.

Kapasitas virus untuk mengakibatkan penyakit pada pejamu disebut

virulensi.
 Virulensi virus berperan melalui kemampuan virus untuk :

a. Menginfeksi lebih banyak sel,

b. Membentuk virus progenik,

c. Menyebabkan reaksi inflamasi hebat,

d. Menghindari respon imun mekanisme efektor.

Penelitian terakhir memperkirakan bahwa terdapat perbedaan tingkatan

virulensi virus dalam hal kemampuan mengikat dan menginfeksi sel

target. Perbedaan manifestasi klinis demam dengue, DBD dan

Dengue Syok syndrome mungkin disebabkan oleh varian-varian virus

dengue dengan derajat virulensi yang berbeda-beda.

2. Teori Imunopatologi

Hipotesis infeksi sekunder oleh virus yang heterologous (secondary

heterologous infection) menyatakan bahwa pasien yang

mengalami infeksi kedua kalinya dengan serotype virus dengue

yang heterolog akan mempunyai risiko yang lebih besar untuk

menderita Demam Berdarah Dengue dan Sindrom Syok Dengue.

Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenali virus

lain yang telah menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks

antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan reseptor dari

membrane sel leukosit, terutama makrofag. Antibodi yang heterolog

menyebabkan virus tidak dinetralisasi oleh tubuh sehingga akan

bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag. Dihipotesiskan juga

 mengenai antibody dependent enhancement (ADE), yaitu suatu proses

yang akan meningkatkan infeksi sekunder pada replikasi virus dengue

di dalam sel mononuklear yaitu terbentuknya komplek imun dengan

virus yang berkadar antibodi rendah dan bersifat subnetral dari infeksi

primer. Komplek imun melekat pada reseptor sel mononukleus fagosit

(terutama makrofag) untuk mempermudah virus masuk ke sel dan

meningkatkan multiplikasi. Kejadian ini menimbulkan viremia yang

lebih hebat dan semakin banyak sel makrofag yang terkena. Sedangkan

respon pada infeksi tersebut terjadi sekresi mediator vasoaktif yang

mengakibatkan terjadinya keadaan hipovolemia dan syok.

3. Teori Endotoksin

Syok pada DBD menyebabkan iskemia usus, yang kemudian

menyebabkan translokasi bakteri dari lumen usus ke dalam

sirkulasi. Endotoksin sebagai komponen kapsul luar bakteri gram

negative akan mudah masuk ke dalam sirkulasi pada keadaan iskemia

berat. Telah dibuktikan oleh peneliti sebelumnya bahwa endotoksin

berhubungan erat dengan kejadian syok pada Demam Berdarah

Dengue. Endotoksinemia terjadi pada 75% Sindrom Syok Dengue

dan 50% Demam Berdarah Dengue tanpa syok.

4. Teori Mediator

Makrofag yang terinfeksi virus Dengue mengeluarkan sitokin yang

disebut monokin dan mediator lain yang memacu terjadinya

peningkatan permeabilitas vaskuler dan aktivasi koagulasi dan

 fibrinolisis sehingga terjadi kebocoran vaskuler dan perdarahan.

5. Teori Apoptosis

Apoptosis adalah proses kematian sel secara fisiologis yang merupakan

reaksi terhadap beberapa stimuli. Akibat dari apoptosis adalah

fragmentasi DNA inti sel, vakuolisasi sitoplasma, peningkatan

granulasi membran plasma menjadi DNA subseluler yang berisi badan

apoptotik.

6. Teori Endotel

Virus Dengue dapat menginfeksi sel endotel secara in vitro dan

menyebabkan pengeluaran sitokin dan kemokin. Sel endotel yang telah

terinfeksi virus Dengue dapat menyebabkan aktivasi komplemen dan

selanjutnya menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskuler dan

dilepaskannya trombomodulin yang merupakan pertanda kerusakan

sel endotel. Bukti yang mendukung adalah kebocoran plasma yang

berlangsung cepat dan meningkatnya hematokrit dengan mendadak.

E. PATOFISIOLOGI

Patofisiologi primer pada Demam Berdarah Dengue (DBD) terjadi

peningkatan akut permeabilitas vaskuler yang mengarah pada

kebocoran plasma ke dalam ruang ekstra vaskuler, sehingga akan

menimbulkan hemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah. Volume

plasma menurun mencapai 20% pada kasus berat yang diikuti efusi
pleura, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia. Jika penderita sudah stabil

dan mulai sembuh, cairan ekstravasasi diabsorbsi dengan cepat dan

menimbulkan penurunan hematokrit. Perubahan hemostasis pada

Demam Berdarah Dengue (DBD) dan Dengue Syok Syndrome (DSS)

yang akan melibatkan 3 faktor yaitu: (1) perubahan vaskuler; (2)

trombositopenia; dan (3) kelainan koagulasi.

Setelah virus Dengue masuk dalam tubuh manusia, virus

berkembang biak didalam sel retikuloendotelial yang selanjutnya

diikuti dengan viremia yang berlangsung 5-7 hari. Respon imun

humoral atau seluler muncul akibat dari infeksi virus ini. Antibodi yang

muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM, pada infeksi Dengue primer

antibodi mulai terbentuk dan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang

ada telah meningkat.

Antibodi terhadap virus Dengue dapat ditemukan di dalam

darah sekitar demam pada hari ke 5, meningkat pada minggu pertama

sampai minggu ketiga dan menghilang setelah 60-90 hari. Pada

infeksi primer antibodi IgG meningkat pada demam hari ke-14

sedangkan pada infeksi sekunder antibodi IgG meningkat pada hari

kedua. Diagnosis dini pada infeksi primer hanya dapat ditegakkan

dengan mendeteksi antibodi IgM setelah hari kelima, sedangkan pada

infeksi sekunder dapat ditegakkan lebih dini dengan adanya

peningkatan antibodi IgG dan IgM yang cepat.

Trombositopenia merupakan kelainan hematologi yang sering

ditemukan pada sebagian besar kasus Demam Berdarah Dengue.

Trombosit mulai menurun pada masa demam dan mencapai nilai

terendah pada masa syok. Jumlah trombosit secara cepat meningkat pada

masa konvalesen dan nilai normal biasanya tercapai pada 7-10 hari sejak

permulaan sakit. Trombositopenia dan gangguan fungsi

trombosit dianggap sebagai penyebab utama terjadinya perdarahan pada

DBD.

Gangguan hemostasis melibatkan perubahan vaskuler,

pemeriksaan tourniquet positif, mudah mengalami memar,

trombositopenia dan koagulopati. DBD stadium akut telah terjadi

proses koagulasi dan fibrinolisis, Disseminated Intravaskular

Coagulation (DIC) dapat dijumpai pada kasus yang berat dan

disertai syok dan secara potensial dapat terjadi juga pada kasus DBD

tanpa syok. Terjadinya syok yang berlangsung akut dapat cepat teratasi

bila mendapatkan perawatan yang tepat dan melakukan observasi

disertai pemantauan perembesan plasma dan gangguan hemostatis.

 Pembekuan intravaskuler menyeluruh (PIM/DIC) secara potensial dapat

terjadi juga pada penderita DBD tanpa atau dengan renjatan. Renjatan

pada PIM akan saling mempengaruhi sehingga penyakit akan memasuki

renjatan irrevesible disertai perdarahan hebat, terlihatnya organ-organ vital

dan berakhir dengan kematian.

F. MANIFESTASI KLINIS

Infeksi oleh virus dengue dapat bersifat asimtomatik maupun simtomatik

yang meliputi demam biasa (sindrom virus), demam dengue, atau demam

berdarah dengue termasuk sindrom syok dengue (DSS). Penyakit demam

dengue biasanya tidak menyebabkan kematian, penderita sembuh tanpa

gejala sisa. Sebaliknya, DHF merupakan penyakit demam akut yang

mempunyai ciri-ciri demam, manifestasi perdarahan, dan berpotensi

mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian. Gambaran

klinis bergantung pada usia, status imun penjamu, dan strain virus.

Berikut ini adalah bagan manifestasi infeksi virus dengue :

Tanda-tanda dan gejala penyakit DBD adalah :

1. Demam

Penyakit DBD didahului oleh demam tinggi yang mendadak terus-

menerus berlangsung 2 - 7 hari, kemudian turun secara cepat. Demam

secara mendadak disertai gejala klinis yang tidak spesifik seperti:

anorexia lemas, nyeri pada tulang, sendi, punggung dan kepala.

2. Manipestasi Pendarahan.

Perdarahan terjadi pada semua organ umumnya timbul pada hari 2-3

setelah demam. Sebab perdarahan adalah trombositopenia. Bentuk

perdarahan dapat berupa :

- Ptechiae

- Purpura
 - Echymosis

- Perdarahan cunjunctiva

- Perdarahan dari hidung (mimisan atau epestaxis)

- Perdarahan gusi

- Muntah darah (Hematenesis)

- Buang air besar berdarah (melena)

- Kencing berdarah (Hematuri)

Gejala ini tidak semua harus muncul pada setiap penderita, untuk itu

diperlukan toreniquet test dan biasanya positif pada sebagian besar

penderita Demam Berdarah Dengue.

3. Pembesaran hati (Hepotomegali).

Pembesaran hati dapat diraba pada penularan demam. Derajat

pembesaran hati tidak sejajar dengan berapa penyakit Pembesan hati

mungkin berkaitan dengan strain serotype virus dengue.

4. Renjatan (Shock).

Renjatan dapat terjadi pada saat demam tinggi yaitu antara hari 3-7

mulai sakit. Renjatan terjadi karena perdarahan atau kebocoran plasma

ke daerah ekstra vaskuler melalui kapilar yang rusak. Adapun tanda-

tanda perdarahan:

- Kulit teraba dingin pada ujung hidung, jari dan kaki.

- Penderita menjadi gelisah.

- Nadi cepat, lemah, kecil sampai tas teraba.

- Tekanan nadi menurun (menjadi 20 mmhg atau kurang)

 - Tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80

mmhg atau kurang). Renjatan yang terjadi pada saat demam,

biasanya mempunyai kemungkinan yang lebih buruk.

5. Gejala Klinis Lain

Gejala lainnya yang dapat menyertai ialah : anoreksia, mual,

muntah, lemah, sakit perut, diare atau konstipasi dan kejang.

G. DIAGNOSIS

Diagnosa ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis WHO (1997). Terdiri

dari Kriteria klinis dan Laboratorium sebagai berikut :

1. Kriteria Klinis

a. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas, berlangsung terus

menerus selama 2-7 hari.

b. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan uji tourniquet

positif, petekie, ekimosis, perdarahan mukosa, epistaksis,

perdarahan gusi, hematemesis, dan melena

c. Hepatomegali

2. Laboratorium

a. Trombositopenia (< 100.000/mm3)

b. Hemokonsentrasi (kadar Ht > 20% dari normal)

c. Waktu perdarahan memanjang

d. Waktu protrombin memanjang

 WHO (1997) membagi derajat penyakit DBD dalam 4 derajat yaitu :

Derajat I : Demam dengan uji bendung positif.

Derajat II : Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit atau

perdarahan lain.

Derajat III : Ditemui kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah,

tekan nadi menurun (< 20mmHg) atau hipotensi disertai

kulit yang lembab dan pasien menjadi gelisah.

Derajat IV : Shock berat dengan nadi yang tidak teraba dan

tekanan darah tidak dapat diukur(Suhendro et al., 2009) .

H. TATALAKSANA

Pengobatan penderita Demam Berdarah Dengue bersifat simptomatik dan

suportif yaitu adalah dengan cara:

- Penggantian cairan tubuh.

- Penderita diberi minum sebanyak 1,5 liter - 2 liter dalam 24 jam (air

teh dan gula sirup atau susu).

- Gastroenteritis oral solution/kristal diare yaitu garam elektrolit (oralit),

kalau perlu 1 sendok makan setiap 3-5 menit.

Apabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena muntah atau nyeri

perut yang berlebihan maka cairan intravena perlu diberikan.

Medikamentosa yang bersifat simptomatis :

- Untuk hiperpireksia dapat diberikan kompres es di kepala, ketiak,

inguinal.
 - Antipiretik sebaiknya dari asetaminofen, eukinin atau dipiron.

- Antibiotik diberikan jika ada infeksi sekunder.

Sampai saat ini obat untuk membasmi virus dan vaksin untuk mencegah

penyakit Demam Berdarah belum tersedia (Sukohar, 2014).

I. PENCEGAHAN

Pencegahan penyakit DBD sangat tergantung pada pengendalian vektornya

yaitu nyamuk Aedes aegypti. Pengendalian nyamuk tersebut dapat

dilakukan dengan menggunakan beberapa metode yang tepat, yaitu :

1. Lingkungan

Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain

dengan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN), pengelolaan sampah

padat, modifikasi tempat perkembangbiakan nyamuk hasil samping

kegiatan manusia, dan perbaikan desain rumah. Sebagai contoh:

- Menguras bak mandi/penampungan air- sekurang-kurangnya sekali

seminggu.

- Mengganti/menguras vas bunga dan tempat- minum burung seminggu

sekali.

- Menutup dengan rapat tempat penampungan- air.

- Mengubur kaleng-kaleng bekas, aki bekas dan ban bekas di sekitar

rumah- dan lain sebagainya.

2. Biologis

Pengendalian biologis antara lain dengan menggunakan ikan pemakan

jentik (ikan adu/ikan cupang), dan bakteri (Bt.H-14). C. Kimiawi

Cara pengendalian ini antara lain dengan:

- Pengasapan/fogging (dengan menggunakan malathion dan fenthion),

berguna untuk mengurangi kemungkinan penularan sampai batas waktu

tertentu.

- Memberikan bubuk abate (temephos) pada tempat-tempa

penampungan air seperti, gentong air, vas bunga, kolam, dan lain-lain.

Cara yang paling efektif dalam mencegah penyakit DBD adalah dengan

mengkombinasikan cara-cara di atas, yang disebut dengan 3M Plus,

yaitu : menutup, menguras, menimbun. Selain itu juga melakukan

beberapa plus seperti memelihara ikan pemakan jentik, menabur

larvasida, menggunakan kelambu pada waktu tidur, memasang kasa,

menyemprot dengan insektisida, menggunakan repellent, memasang

obat nyamuk, memeriksa jentik berkala dan disesuaikan dengan kondisi

setempat.
 BAB III

ANALISIS KASUS

Diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang. Pada hasil anamnesis pasien mengeluhkan demam 4 hari yang tiba-

tiba tinggi dan dirasakan naik turun sepanjang hari, tanpa disertai mengigil dan

berkeringat. Pada hari pertama pasien dirawat demam tidak lagi muncul dan

mengalami penurunan. Gejala tambahan yang muncul lainnya, seperti nyeri

kepala, mialgia, malaise yang dirasakan muncul saat demam berlangsung.

Berdasarkan teori yang ada, gejala yang dirasakan pasien ini dapat mengarah pada

beberapa penyakit, seperti dengue fever, demam typhoid dan malaria. Dengue

fever memliki gejala didahului oleh demam tinggi yang mendadak terus-menerus

berlangsung 2 - 7 hari, kemudian turun secara cepat. Demam secara mendadak

disertai gejala klinis yang tidak spesifik seperti: anorexia lemas, nyeri pada tulang,

sendi, punggung dan kepala.

Pada demam thypoid demam dirasakan lebih dari 7 hari, demam awal

tidak mendadak, suhu naik seperti anak tangga dari rendah yang lama-kelamaan

naik, mual, muntah, nyeri perut dan merasa lemas. Pada malarian demam yang

dirasakan tipe demam periodik, dimana terdapat 3 fase malaria yaitu

mengigil/dingin, demam dan berkeringat. Berdasarkan teori yang ada, keluhan

pada pasien ini mengarah pada dengue fever, namun masih perlu pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang yang menunjang dari diagnosis pada pasien ini.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/70 mmHg,

pernapasan 24x/menit, nadi 80x/menit, dan suhu 38C . Pada pemeriksaan fisik

kepala didapatkan perdarahan gusi dan lidah tampak kotor. Pada pemeriksaan

fisik paru didapatkan bentuk dada normal, ekspansi dada sama, fremitus taktil

sama kanan dan kiri, sonor/sonor, vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-. Pada

pemeriksaan fisik jantung didapatkan batas kanan, kiri, atas jantung dalam batas

normal, bunyi jantung I-II reguler. Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan

dalam batas nomal. Rumple lead positif.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan, suhu pada pasien ini

tinggi disertai dengan adanya tanda perdarahan pada gusi. Hasil pemeriksaan ini

memperkuat untuk mengarah pada diagnosis dengue fever yang disertai

perdarahan yaitu dengue hemorrhagic fever. Perdarahan yang terjadi pada pasien

ini disebabkan karena terjadi kebocoran plasma yang ditandai dengan hematokrit

meningkat dan trombositnya akan menurun. Rumple lead positif dengan ada

bintik-bintik merah pada lengan yang telah diperiksa, memperkuat dengue

hemorraghis fever. Namun rumple lead positif bukan hanya pada DHF, rumple

lead dapat positif juga dijumpai pada demam chikungunya, campak, dan infeksi

bakteri. Berdasarkan WHO 1997 DHF dibagi menjadi 4 derajat, pada kasus ini

masuk pada DHF derajat 2, dimana terdapat demam, rumple lead positif dan

terdapat perdarahan spontan yang keluar dari perdarahan gusi.

Pemeriksaan penunjang yang didapatkan hasil hemoglobin 10,8 g/dl

dimana nilai normal >12 sehingga pasien ini mengalami penurunan pada Hb yang

disebabkan karena perdarahan yang terjadi, hematokrit 31%, leukosit 4.200/ul

dengan nilai normal 4.800-10.800/ul sehingga terjadi leukopenia dan trombosit

30.000/ul juga mengalami penurunan drastis dengan nilai normal 150.000-

450.000/ul sehingga terjadi trombositopenia. Pemeriksaan serologi dengue fever

IgM positif dan IgG positif. Hasil pemeriksaan penunjang yang didapatkan yaitu,

penurunan Hb, leukopenia, trombositopenia, dengue fever IgM dan IgG positif.

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang didapatkan memperkuat diagnosis pada

pasien ini yaitu dengue hemorrhagic fever grade 2 dimana erdapat

trombositopenia, leukopenia dan positif pada IgM dan IgM dengue fever antigen.

Penanganan pada pasien ini secara non-farmakologi dengan beristirahat,

minum obat teratur, menjaga asupan cairan dengan banyak minum dan meminum

jus jambu biji serta jus kurma untuk membantu menaikkan trombosit yang

menurun drastis. Tatalaksana farmakologi dengan kristaloid pemberian ringer

laktat 20 tetes per menit, paracetamol untuk penurun panas, antiemetik

donperidone untuk menghilangkan mual dan muntah, serta antibiotik ceftriaxone

untuk pencegahan infeksi sekunder. Pencegahan dengan melakukan

pemberantasan nyamuk dan sarangnya dengan tindakan 3M yaitu, menguras

tempat-temat penampungan air secara teratur seminggu sekali atau menaburkan

bubuk larvasida (abate), menutup rapat-rapat tempat penampungan air, dan

mengubur/menyingkirkan barang bekas yang dapat menampung air.

 BAB IV

KESIMPULAN

Dengue adalah penyakit virus nyamuk yang telah dengan cepat menyebar

di seluruh wilayah dalam beberapa tahun terakhir. Dengue Fever (DF) dan

Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah suatu penyakit infeksi yang

disebabkan oleh infeksi virus dengue. Virus dengue ditularkan dengan perantara

nyamuk betina terutama spesies Aedes aegypti dan Aedes albopictus.

Manifestasi klinis DHF yaitu demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang

disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan disertai hemoragik.

Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah terapi

suportif. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling

penting untuk penanganan DHF.

 DAFTAR PUSTAKA

Hadi, U. K. (2010). Penyakit Tular Vektor: Demam Berdarah Dengue. Bogor :

IPB.

Hanim, D. (2013). Program Pengendalian Penyakit Menular Demam Berdarah.

Modul Field Lab. Surakarta: FK UNS.

Siregar, F. (2004). Epidemiologi dan Pemberantasan DBD di Indonesia. Sumatera

Utara : Fakultas Kesehatan Masyarakat USU, 113.

Suhendro, Leonardo, N., Chen, K., & Pohan, H. (2009). Demam Berdarah

Dengue. In A. W. Sudoyo, B. Setiyohadi, I. Alwi, M. Simadibrata, & S.

Setiati (Eds.), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (5th ed., p. 2773). Jakarta:

Interna Publishing.

Sukohar, A. (2014). Demam Berdarah Dengue ( DBD ). Medula.Lampung :

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung, 2(2), 115.

WHO. (2016). Dengue and severe dengue WHO.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/

Yudianto, Budijanto, D., Hardhana, B., & Soenardi, T. (2015). Profil Kesehatan

Indonesia 2014. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (Vol. 51).

Jakarta: Kementrian Kesehatan RI. http://doi.org/10.1037/0022-

3514.51.6.1173