LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. N B
• Umur : 74 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Pekerjaan : Pedagang
• No. MR : 00185918
• Tanggal Pemeriksaan : 14 Juli 2018
• Alamat :Tabiang, Padang
• Status : Menikah
• Nageri Asal : Indonesia
• Nama Ibu Kandung :Dahniar
• Agama : Islam
• Suku : Minang
• Keluhan Utama
Bengkak pada hidung sejak 3 hari SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang

• Bengkak pada hidung sejak 3 hari sebelum masuk RS
• Hidung terasa nyeri ada sejak 3 hari yang lalu
• Hidung terasa tersumbat sejak 3 hari yang lalu
• Sesak napas tidak ada
• Keluar nanah dari hidung ada, sejak 2 hari yang lalu
• Keluar darah dari hidung tidak ada
• Keluar ingus dari hidung tidak ada
• Demam sebelumnya ada, 6 hari yang lalu, selama
4 hari. Sekarang pasien tidak demam
• Nyeri kepala ada hilang timbul
• Rasa penuh pada pipi tidak ada
• Batuk pilek tidak ada
• Rasa ingus mengalir ke tenggorokan tidak ada
• Kebiasaan mencabut bulu hidung ada
• Kebiasaan mengorek ngorek hidung ada
• Penurunan kesadaran dan kejang-kejang tidak
ada
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya
• Tidak ada riwayat penyakit DM, Hipertensi, Keganasan.

Riwayat Pengobatan
• Riwayat pernah berobat, diberikan obat ciprofloxacin
2x500 mg, metil prednisolon 2x8 mg, analsik 3x1 tab,
metronidazol 3x500 mg.

RiwayatPenyakit Keluarga/Riwayat Atopi/Alergi

• Anggota keluarga tidak ada mengalami hal yang sama.
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran Umum : KomposmentisKooperatif
• Tekanan Darah : 130/80 mmHg
• Nadi :90x/menit
• Nafas :18x/menit
• Suhu : 36,50C
Pemeriksaan sistemik
• Kepala : tidak ada kelainan
• Mata
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
• Leher : tidak ada pembesaran KGB
• Toraks
• Jantung : dalam batas normal
• Paru : dalam batas normal
• Abdomen : hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan (-)
• Extremitas : tidak ada kelainan, edem (–)
STATUS LOKALIS THT-KL
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada

Daun telinga
Kelainan metabolik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada

Cukup lapang (N) Cukup lapang -cukup lapang

Sempit - -
Liang & dinding
Hiperemis Tidak hiperemis Tidak hiperemis
telinga
 Bau Tidak ada Tidak ada

Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan

Sekret / Serumen
Jumlah sedikit sedikit

Jenis lunak lunak

Membran Timpani

Warna Putih Putih

Refleks cahaya + +

Utuh Bulging Tidak ada Tidak ada

Retraksi Tidak ada Tidak ada

Atrofi Tidak ada Tidak ada

Jumlah perforasi Tidak ada Tidak ada

Jenis - -
Perforasi
Kuadran - -

Pinggir - -
 Tanda radang Tidak ada Tidak ada

Fistel Tidak ada Tidak ada

Mastoid Sikatrik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Rinne + +

Sama dengan sama dengan

Schwabach
Tes garpu tala pemeriksa pemeriksa

Weber Lateralisasi : Tidak ada

Pemeriksaan Kelainan

Hidung luar Deformitas Tidak ada

Kelainan kongenital Tidak ada

Trauma Tidak ada

Radang Tidak ada

Massa Tidak ada

SINUS PARANASAL

Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Nyeri tekan -Tidak ada -Tidak ada

Nyeri ketok -Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Vibrise ada Ada

Vestibulum
Radang Tidak ada Tidak ada

Cukup lapang -Cukup lapang -Cukup lapang

Cavum Nasi
Sempit - -

Lokasi Tidak ada Tidak ada

Jenis Tidak ada Tidak ada

Sekret
Jumlah Tidak ada Tidak ada

Bau Tidak ada Tidak ada

Ukuran eutrofi eutrofi

Warna pucat Merah muda

 Ukuran eutrofi eutrofi

Warna Merah muda Merah muda

Konka Media
Permukaan licin licin

Edema Tidak Ada Tidak Ada

Cukup lurus/Deviasi Cukup lurus Cukup lurus

Permukaan Licin Licin

Warna Merah muda Merah muda

Septum Spina Tidak ada Tidak ada

Krista Tidak ada Tidak ada

Abses Tidak ada Tidak ada

Perforasi Tidak ada Tidak ada

 Lokasi Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
Bentuk
Tidak ada Tidak ada
Ukuran
Tidak ada Tidak ada
Permukaan

Tidak ada Tidak ada

Warna
Massa Tidak ada Tidak ada
Konsistensi

Tidak ada Tidak ada

Mudah digoyang

Tidak ada Tidak ada

Pengaruh

vasokonstriktor
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Cukup lapang Cukup lapang Cukup lapang

Koana Sempit - -

Lapang - -

Warna Merah muda Merah muda

Mukosa Edema Tidak ada Tidak ada

Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada

Ukuran eutrofi eutrofi

Merah muda Merah muda
Warna
Konka Inferior
Permukaan licin licin

Edema Tidak Ada Tidak Ada

Adenoid Ada/tidak Tidak ada Tidak ada

Muara tuba Tertutup sekret Tidak Ada Tidak Ada

eustachius Edema mukosa Tidak ada Tidak ada

Lokasi Tidak ada Tidak ada

Ukuran - -
Massa
Bentuk - -

Permukaan - -

Post Nasal Drip Ada/tidak Tidak ada Tidak Ada

Jenis - -
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Trismus Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada

Uvula
Bifida Tidak ada

Simetris/tidak Simetris

Palatum mole + Warna Merah muda

arkus faring Edema Tidak ada

Bercak/eksudat Tidak ada

Warna Merah muda

 Ukuran T1 T1

Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Licin Licin

Tonsil
Muara kripti Tidak melebar Tidak melebar

Detritus Tidak ada Tidak ada

Eksudat Tidak ada Tidak ada

Warna Merah muda Merah muda

Peritonsil Edema Tidak ada Tidak ada

Abses Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Bentuk Normal

Warna Merah muda

Epiglotis Edema Tidak ada

Pinggir rata/tidak Rata

Massa Tidak ada

Sulit dilihat
Warna Sulit dilihat
Sulit dilihat Sulit dilihat
Edema
Aritenoid Sulit dilihat Sulit dilihat
Massa
Sulit dilihat Sulit dilihat
Gerakan
Merah muda Merah muda
Warna
 Warna Putih Putih

Gerakan Normal Normal

Plica vocalis
Pinggir medial Rata Rata

Massa Tidak ada Tidak ada

sulit dilihat
Massa sulit dilihat
Sinus Piriformis sulit dilihat
Sekret sulit dilihat
sulit dilihat sulit dilihat
Massa
Valekulae sulit dilihat sulit dilihat
Sekret (jenisnya)
Diagnosa Kerja
• Abses septum

Diagnosa Banding
• Tidak ada

Pemeriksaan Rutin
• Hb :10,5
• Leukosit :19.000
• Trombosit : 383.000

Tatalaksana
• Ceftriaxon 2x1 gr (inj)
• Metilprednisolon injeksi 3x500 gr (inj)
• IVFD RL 8 jam/kolf
 Resume

• Seorang pasien laki-laki datang dengan keluhan

bengkak pada hidung sejak 3 hari yang lalu. Bengkak
pada hidung sejak 3 hari sebelum masuk RS. Pasien
mengeluhkan hidung terasa nyeri dan tersumbat sejak
3 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan keluar nanah
dari hidung sejak 2 hari yang lalu. Psien memiliki
kebiasaan mencabut bulu hidung dan mengorek
ngorek hidung. Pasien demam 6 hari yang lalu selama 4
hari, sekarang tidak dalam keadaan demam.
• Dari pemeriksaan fisik di temukan tip nasi yang
hiperemis dan edem. Pada pemeriksaan rinoskopi
anterior tampak kavum nasi yang sempit, terdapat
abses dan pus pada septum kanan dan kiri.