FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

IDENTITAS DOKTER MUDA

Nama DM : Alriska Agni Nanggala Putri

NIM : 201704200189
Kelompok : 42-A

Berikan penjelasan dan minta persetujuan pasien sebelum melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Pak Hasan

Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Surabaya
Suku :-
Agama : Islam
Pekerjaan : Administrasi Kantor
Tanggal pemeriksaan : 8 maret 2021

I. ANAMNESA :
Keluhan Utama : Hidung buntu sinistra sejak 4 minggu
Keluhan Tambahan: -
Riwayat Penyakit sekarang: kedua hidung buntu sejak lama dan hilang timbul, hidung kiri memburuk sejak
4 minggu sedangkan hidung kanan hilang timbul. Ada keluar cairan secret sejak 2 minggu terakhir di kedua
hidung. Ada bersin tapi kadang-kadang iya kadang tidak, kambuh ketika membersihkan rumah. Gatal hidung.
Nyeri kepala di pipi dan dahi mata. Penciuman masih baik dan tidak ada sakit gigi dan gangguan telinga. Ada
demam sejak 2 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu: -
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama
Riwayat Pengobatan : minum obat decongestan dan beli obat sakit kepala

II. PEMERIKSAAN FISIK :

Status Generalis:
KeadaanUmum: Baik

RekamMedis THT untuk DM 1

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Kesadaran : compos mentis

GCS: 456

TD 120/70 mmHg, S 38.0 ℃, RR 20 x/menit, N 80 x/menit

BB: 15 TB: 90

Thorax:
Pulmo
Inspeksi :simetris, statik, dinamis
Palpasi : stem fremitus dextra = sinistra
Perkusi :sonor
Auskultasi :vesikuler
Cor
Inspeksi : ictus cordis normal
Palpasi : thrill (-), strenal lift (-)
Perkusi :batasjantung normal
Auskultasi :pulsasi 92 x/menit, reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen:
Inspeksi : distended (-)
Auskultasi :bisingusus normal
Perkusi :meteorismus (-)
Palpasi :hepar dan liean tidak teraba
Extrimitas:
Hangat +/+, Oedema -/-

Status Lokalis THT

RekamMedis THT untuk DM 2

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Telinga ;

Aurikulum
Dekstra Sinistra
Inspeksi :
Bentuk normal normal
Posisi normal normal
Edema tidakada tidakada
Hyperemi tidak ada tidakada
Tumor tidakada tidakad
Palpasi: tidak ada nyeri tekan tragus tidak ada nyeri tekan tragus

Meatus Akustikus Externa Dekstra Sinistra

Inspeksi :

Edema tidak ada tidakada

Hyperemi tidak ada tidakada
Tumor tidakada tidakada

Membran Timpani

Inspeksi :

RekamMedis THT untuk DM 3

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Intak normal normal

Hyperemi tidak ada tidakada
Retraksi tidakada tidakada
Bomban tidakada tidakada
Perforasi tidak ada tidakada
Granulasi tidakada tidakada
Cholesteatoma tidakada tidakada
Reflek Cahaya normal nomal

Hidung:

Inspeksi
Dorsum nasi : kerangka normal
Nares Anterior : Dextra Sinistra
Edema ada ada
Maserasi tidak ada tidak ada
Hiperemi ada ada
Sekret tidak ada ada

RekamMedis THT untuk DM 4

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Palpasi
Dorsum nasi : krepitasi -
Ala nasi : nyeri -
Sinus frontalis, maxillaris : nyeri + sinistra

Rhinoskopi anterior
Vestibulumnasi Sinistra Dextra
Sekret ada banyak tidak ada
Krusta tidakada tidakada
Furunkel tidakada tidakada
Iritasi tidakada tidakada
Hyperemia ada tidak ada
Edema ada tidak ada
Maserasi tidak ada tidak ada

Kavumnasi sinistra dextra

Sekret tidak ada tidak ada
Krusta tidakada tidakada
Mukosa tidak ada tidak ada

Konkanasi Inferior
Sekret ada tidak ada
Hyperemi ada tidak ada
Meatus nasi inferior
Edema ada tidak ada
Pucat ada tidak ada
Hyperemi ada tidak ada
Konkanasimedius
Sekret ada tidak ada
Pucat ada tidak ada
Hyperemi ada tidak ada
Meatus nasimedius
Sekret ada tidak ada
Hyperemi ada tidak ada
Tumor ada tidak ada
Septum nasi
Deviasi ada tidak ada
Hematoma tidak ada tidak ada

RekamMedis THT untuk DM 5

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Rhinoskopi posterior: tidak dilakukan

Transiluminasi
Sinus Frontalis tidak dilakukan tidak dilakukan
Sinus Maksilaris tidak dilakukan tidak dilakukan

Tenggorok :
Inspeksi :
Bibir
Bentuk : DBN
Tanpa radang :-
Kavum Oris
Oral hygiene : bagus
Foetor ex ore :-
Trismus :-
Mukosa radang :-
Ptyalismus :-

Gigi
Caries gigi :-
Gigi di tambal :-
Gigi lubang :-

RekamMedis THT untuk DM 6

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Posisi Lidah
Didalam : normal, simetris
Terjulur : normal, simetris
Lidah atrofi :-
Palatum Mole
Hyperemi :-
Edema :-
Uvula
Hyperemi :-
Edema :-
Faring
Hyperemi :-
Granule :-
Edema :-
Refleks muntah : -
Tonsil Dekstra Sinistra
Ukuran normal, T2 normal, T2
Hyperemi - -
Detritus - -
Kripta - -
Tumor - -
Corpus alienum - -
Arkus Anterior et posterior
Hyperemi - -
Edema - -
Kepala dan Leher
Inspeksi dan Palpasi :
Tanda fraktur maksilofasial : tidak ada tanda fraktur
Kelenjar getah bening di leher : tidak ada pembesaran kgb leher
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar parotis : tidak ada pembesaran kelenjar parotis

III. Pemeriksaan penunjang

- Foto Waters

IV. Resume

RekamMedis THT untuk DM 7

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Hidung buntu sinistra sejak 4 minggu. Kedua hidung buntu sejak lama dan hilang timbul, hidung kiri
memburuk sejak 4 minggu sedangkan hidung kanan hilang timbul. Ada keluar cairan secret sejak 2 minggu
terakhir di kedua hidung. Ada bersin tapi kadang-kadang iya kadang tidak, kambuh ketika membersihkan
rumah. Gatal hidung. Nyeri kepala di pipi dan dahi mata. Penciuman masih baik dan tidak ada sakit gigi dan
gangguan telinga. Ada demam sejak 2 hari yang lalu.

Status Lokalis
Hidung : edema, hiperemi, secret, deviasi septum pada nares sinistra, palatum mole -
Sinus: sinus frontalis dan maksillaris ada nyeri tekan sinistra +
Tenggorok: dalam batas normal, post nasal drip +
Telinga : dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang :

V. Diagnosa
Rhinosinusitis akut ec rhinitis alergi dengan septum deviasi sinistra suspect sinusitis frontalis dan maksillaris
sinistra
VI. Diagnosa Banding
Rhinosinusitis akut dengan polip, sinusitis dentogenic, rhinitis alergi, rhinosinusitis akut dengan trauma,
VII. Penatalaksanaan
Planning diagnosa : Foto waters

Planning terapi:
Non medikamentosa: - kompres air hangat dan uap
Medikamentosa:
- antihistamin : CTM 3x 2-4 mg/kali
- antibiotic : amoxixilin 500 mg
- decongestan: pseudoefedrin 1 %
- steroid : dexametason 50 mg
- anti nyeri : paracetamol
R/ Amoksisilin Tab 500 mg No. XXI
S. 3 d d Tab 1

R/ Psedudoefedrin 1% No. I
S. g.t.t

RekamMedis THT untuk DM 8

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

R/ Paracetamol Tab 500 mg No.XXI

S. 3 d d Tab 1

R/ CTM Tab 4 mg No. XXV

S. 3 d d Tab 1

R/ Dexametason Tab 50 mg No. XV

S. 3 d d 1

Operatif  operasi jika kluhan berat

VIII. Prognosa :Baik

Mengetahui

Kabag DosenPembimbing

dr. Heru Agus Santoso, Sp. THT-Kl dr. Liliek Andriani, Sp. THT-KL

RekamMedis THT untuk DM 9