PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

PUSKESMAS : …….…………………………………………
BULAN - TAHUN :………………………………………………..

A. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

UPAYA TARGET CAKUPAN

No. KEGIATAN SATUAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA
KESEHATAN SASARAN
SUB V VARIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UKM ESENSIAL
1 PROMOSI KESEHATAN 0 #DIV/0! #DIV/0!

Melaksanakan Orientasi Promosi Kesehatan bagi kader orang Minimal 5 Kader #DIV/0! #DIV/0!
Per Kelurah Per
Tahun
Melaksanakan Penyuluhan Kelompok Kelompok Minimal 2 #DIV/0! #DIV/0!
kelompok per
Kelurahan Per
Bulan
Mendampingi pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan kelurahan 100 #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah kelurahan yang diadvokasi terkait masalah kesehatan kelurahan 100 #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah Rumah Tangga Yang dikunjungi Rumah Seluruh rumah #DIV/0! #DIV/0!
Tangga tangga yang
memerlukan
intervensi PIS-PK

1
 UPAYA TARGET CAKUPAN
No. KEGIATAN SATUAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA
KESEHATAN SASARAN
SUB V VARIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jumlah Ormas/Kelompok Potensial yang berperan serta dalam Ormas/ #DIV/0! #DIV/0!
pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup sehat Kelompok
Minimal 1
Ormas/Kelompok
Potensial yang
berperan serta
dalam
pelaksanaan
Gerakan
Masyarakat Hidup
sehat per tahun

Survey Rumah Tangga Ber Perilaku Hidup Bersih dan Sehat rumah tangga 49% 100 rmh per-Kel.
(PHBS)
KESEHATAN SEKOLAH 0 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat Peserta Didik 100 #DIV/0! #DIV/0!
2 KIA & KB UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kunjungan K1 ibu hamil ibu hamil #DIV/0! #DIV/0!
Kunjungan K4 ibu hamil ibu hamil #DIV/0! #DIV/0!
Persalinan yang ditolong oleh nakes Ibu bersalin #DIV/0! #DIV/0!
Kunjungan ibu nifas Ibu bersalin #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Jumlah kelas ibu hamil Kelas

KESEHATAN BAYI (0 - 11 BULAN)

Kunjungan neonatal bayi 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kunjungan bayi bayi #DIV/0! #DIV/0!
SDIDTK bayi (0-11 bulan) bayi #DIV/0! #DIV/0!
KESEHATAN BALITA (12-59 BULAN) DAN ANAK PRA SEKOLAH (60-72 BULAN) #DIV/0! #DIV/0!
Kunjungan balita balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pelayanan MTBS (2-59 bulan) balita #DIV/0! #DIV/0!
SDIDTK anak balita (12-59 bln) dan pra Sekolah (60-72 bln) anak #DIV/0! #DIV/0!
KESEHATAN REMAJA DAN SEKOLAH #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Kader Kesehatan Remaja (Dokcil, Konselor sebaya,SBH, dll) remaja

2
 UPAYA TARGET CAKUPAN
No. KEGIATAN SATUAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA
KESEHATAN SASARAN
SUB V VARIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pelayanan Kesehatan anak setingkat pendidikan dasar kelas 1 #DIV/0! #DIV/0!
Peserta Didik
samapai kelas 9 sesuai standar
KELUARGA BERENCANA #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan Peserta KB Aktif akseptor #DIV/0! #DIV/0!

3. KESEHATAN LINGKUNGAN 0 #DIV/0! #DIV/0!

Cakupan Rumah Sehat rumah 86 #DIV/0! #DIV/0!

Cakupan Tempat-Tempat Umum yang memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0!
TTU 58
kesehatan
Cakupan Konseling Kesehatan Lingkungan klien 10 #DIV/0! #DIV/0!
4. GIZI 0 #DIV/0! #DIV/0!
Persentase ibu hamil KEK yang mendapatkan PMT bumil KEK 95 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Persentase ibu hamil yang mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) bumil 98
Persentase bayi usia s/d 6 bulan yang mendapat ASI eksklusif bayi 50 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Persentase bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) bayi 50
Persentase balita kurus yang mendapat makanan tambahan balita 90 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Persentase remaja puteri yang mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) remaja putri 30
Cakupan balita gizi buruk (BB/TB) yang mendapat perawatan balita 100 #DIV/0! #DIV/0!
Prevalensi balita gizi kurang (BB/U) balita 6.12 #DIV/0! #DIV/0!
Presentase balita gizi buruk (BB/TB) balita 0.02 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan pelayanan anak balita balita 100 #DIV/0! #DIV/0!
Persentase bayi usia 6-11 bulan yang mendapat vitamin A bayi 100 #DIV/0! #DIV/0!
Persentase Balita usia 12-59 bulan mendapat kapsul vitamin A balita 100 #DIV/0! #DIV/0!
5. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PELAYANAN IMUNISASI DAN SURVEILANS 0 #DIV/0! #DIV/0!
Alert SKDR yang direspon <24 jam % 80 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bayi bayi 95 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan kelurahan Universal Child Immunization (UCI) kelurahan 100 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan imunisasi lanjutan MR (Measles Rubella) pada anak baduta baduta 95 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan imunisasi lanjutan DPT-HB-Hib pada anak baduta baduta 95 #DIV/0! #DIV/0!
PELAYANAN P3M 0 #DIV/0! #DIV/0!

3
 UPAYA TARGET CAKUPAN
No. KEGIATAN SATUAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA
KESEHATAN SASARAN
SUB V VARIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Persentase orang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan pemeriksaan HIV #DIV/0! #DIV/0!
% 100
sesuai standar
Persentase orang dengan terduga TBC yang mendapatkan pelayanan TB #DIV/0! #DIV/0!
% 100
sesuai standar
Cakupan Penemuan dan Penanganan Penderita Diare orang >80 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan Penemuan dan Penanganan Penderita Pneumonia Balita balita >85 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan penemuan dan penanganan Penderita DBD % 100 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan penemuan dan penanganan penderita kusta % 100 #DIV/0! #DIV/0!
PELAYANAN PTM 0 #DIV/0! #DIV/0!
Persentase warga negara usia 15 - 59 tahun mendapatkan skrining #DIV/0! #DIV/0!
orang 100
kesehatan sesuai standar
Persentase penderita Hipertensi yang mendapatkan pelayanan kesehatan #DIV/0! #DIV/0!
% 100
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun
Persentase penderita DM yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai #DIV/0! #DIV/0!
% 100
standar
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
0 #DIV/0! #DIV/0!
1 KESEHATAN JIWA

Presentasi ODGJ berat di Wilayah kerja yang mendapatkan Pelayanan #DIV/0! #DIV/0!
Kesehatan Jiwa Promotif Preventif sesuai standar dalam kurun waktu Satu % 100
Tahun
2 KESEHATAN USIA LANJUT 0 #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah posyandu lansia aktif % 100 #DIV/0! #DIV/0!

Pelayanan lansia > 60 tahun % 100 #DIV/0! #DIV/0!
3 KESEHATAN OLAH RAGA 0 #DIV/0! #DIV/0!

kelompok masyarakat yang melaksanakan kegiatan olahraga kelompok #DIV/0! #DIV/0!

50
diwilayah kerja Puskesmas masy.
Jamaah Haji yang diperiksa kebugaran jasmani % 100 #DIV/0! #DIV/0!
SD yang melaksanakan kesehatan olahraga di wilayah kerja #DIV/0! #DIV/0!
SD 100
Puskesmas
0 #DIV/0! #DIV/0!
4 KESEHATAN KERJA

4
 UPAYA TARGET CAKUPAN
No. KEGIATAN SATUAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA
KESEHATAN SASARAN
SUB V VARIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cakupan Petugas Puskesmas yang diperiksa kesehatannya #DIV/0! #DIV/0!
% 100
satu kali setahun
Jumlah POS UKK yang terbentuk di Wilayah Puskesmas UKK 1 #DIV/0! #DIV/0!
5 KESEHATAN GIGI & MULUT (UKGM) 0 #DIV/0! #DIV/0!

Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat % 60 #DIV/0! #DIV/0!

Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK % 80 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI % 100 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK % 100 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD % 100

6 KESEHATAN TRADISIONAL 0 #DIV/0! #DIV/0!

Cakupan Pemanfaatan asuhan mandiri kesehatan tradisional di #DIV/0! #DIV/0!

% 75
posyandu ( TOGA dan akupressure )
Pembinaan terhadap penyehat tradisional yang menggunakan #DIV/0! #DIV/0!
% 75
ramuan
Pembinaan terhadap penyehat tradisional yang menggunakan #DIV/0! #DIV/0!
% 75
keterampilan
Pembinaan terhadap penyehat tradisional lainnya % 75 #DIV/0! #DIV/0!
7 KESEHATAN REMAJA 0 #DIV/0! #DIV/0!

Pelayanan PKPR (10-19 tahun) di Puskesmas remaja 0 #DIV/0! #DIV/0!

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kunjungan Rawat Jalan % 100 #DIV/0! #DIV/0!
Kunjungan Rawat Jalan Gigi ( Kunjungan Baru) % 4 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap % 100 #DIV/0! #DIV/0!
Persentase pemeriksaan kesehatan tahap kedua Jemaah Haji yang % 100 #DIV/0! #DIV/0!
terinput kedalam Siskohatkes shar'i
PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT 0 #DIV/0! #DIV/0!

1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) % 100 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0!
PELAYANAN KEFARMASIAN #DIV/0!

Persentase ketersediaan obat dan vaksin esensial di #DIV/0! #DIV/0!

% 80
Puskesmas

5
 UPAYA TARGET CAKUPAN
No. KEGIATAN SATUAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA
KESEHATAN SASARAN
SUB V VARIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Persentase Kepuasan Pasien dalam Pelayanan Kefarmasian di #DIV/0! #DIV/0!
% 80
Puskesmas
Persentase Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas % 75 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Persentase Penggunaan Obat Rasional (POR) di Puskesmas % 75
#DIV/0!

PELAYANAN LABORATORIUM 0 #DIV/0! #DIV/0!

Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas % 100 #DIV/0! #DIV/0!

Kelengkapan identitas pasien % 100 #DIV/0! #DIV/0!
Melakukan quality control setiap hari % 100 #DIV/0! #DIV/0!
Ketetapan waktu hasil pemeriksaan 60 menit % 100 #DIV/0! #DIV/0!

6
 TARGET
PUSKESMAS

(%)

7
 TARGET
PUSKESMAS

(%)

100
100
100
100
1/
KELURAHAN

100
100
95

100
100
75

10

8
 TARGET
PUSKESMAS

(%)

100

100
78

9
 TARGET
PUSKESMAS

(%)

10
 TARGET
PUSKESMAS

(%)

100

11
 TARGET
PUSKESMAS

(%)

12
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
PUSKESMAS : …….…………………………………………
BULAN - TAHUN :………………………………………………..

A. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

CAKUPAN

UPAYA TARGET
No. KEGIATAN SATUAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA
KESEHATAN SASARAN SUB
VARIABEL
VARIABEL
(6/7)
(6/7)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I UKM ESENSIAL
1 KIA & KB UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kunjungan K1 ibu hamil ibu hamil 100% #DIV/0! #DIV/0!
Kunjungan K4 ibu hamil ibu hamil 100% #DIV/0! #DIV/0!
Persalinan yang ditolong oleh nakes Ibu bersalin 100% #DIV/0! #DIV/0!
Kunjungan ibu nifas Ibu bersalin 100% #DIV/0! #DIV/0!
1/ #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah kelas ibu hamil Kelas KELURAHA
N
KESEHATAN BAYI (0 - 11 BULAN)
Kunjungan neonatal bayi 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kunjungan bayi bayi 100% #DIV/0! #DIV/0!
SDIDTK bayi (0-11 bulan) bayi 95% #DIV/0! #DIV/0!
KESEHATAN BALITA (12-59 BULAN) DAN ANAK PRA SEKOLAH (60-72 BULAN) #DIV/0! #DIV/0!
Kunjungan balita balita 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pelayanan MTBS (2-59 bulan) balita 100% #DIV/0! #DIV/0!
SDIDTK balita (12-59 bulan) balita 75% #DIV/0! #DIV/0!
SDIDTK anak pra sekolah (60-72 bulan) apras 92% #DIV/0! #DIV/0!
KESEHATAN REMAJA DAN SEKOLAH #DIV/0! #DIV/0!
Pelayanan PKPR (10-19 tahun) di Puskesmas remaja 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
10% #DIV/0! #DIV/0!
Kader Kesehatan Remaja (Dokcil, Konselor sebaya,SBH, dll) remaja
Cakupan Pelayanan Kesehatan anak setingkat pendidikan 100% #DIV/0! #DIV/0!
Peserta Didik
dasar kelas 1 samapai kelas 9 sesuai standar
KELUARGA BERENCANA #DIV/0! #DIV/0!

13
 CAKUPAN

UPAYA TARGET
No. KEGIATAN SATUAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA
KESEHATAN SASARAN SUB
VARIABEL
VARIABEL
(6/7)
(6/7)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cakupan Peserta KB Aktif akseptor 78% #DIV/0! #DIV/0!

2 PROMOSI KESEHATAN 0 #DIV/0! #DIV/0!

Orientasi Promosi Kesehatan bagi kader orang Minimal 5 #DIV/0! #DIV/0!

Kader Per
Kelurah Per
Tahun
Jumlah Kelompok Yang dilakukan penyuluhan Kelompok Minimal 2 #DIV/0! #DIV/0!
kelompok
per
Kelurahan
Per Bulan
Jumlah kelurahan yang didampingi pelaksanaan SMD dan Kelurahan 100% #DIV/0! #DIV/0!
MMD
Jumlah kelurahan yang diadvokasi terkait masalah kesehatan Kelurahan 100% #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah Rumah Tangga Yang dikunjungi Rumah Seluruh #DIV/0! #DIV/0!

Tangga rumah
tangga yang
memerlukan
intervensi
PIS-PK

14
 CAKUPAN

UPAYA TARGET
No. KEGIATAN SATUAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA
KESEHATAN SASARAN SUB
VARIABEL
VARIABEL
(6/7)
(6/7)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jumlah Ormas/Kelompok Potensial yang berperan serta dalam Ormas/ #DIV/0! #DIV/0!
pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup sehat Kelompok Minimal 1
Ormas/Kelo
mpok
Potensial
yang
berperan
serta dalam
pelaksanaan
Gerakan
Masyarakat
Hidup sehat
per tahun

Jumlah Rumah Tangga Ber Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Rumah 49%
(PHBS) tangga
Peserta #DIV/0! #DIV/0!
UKS Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat 100
Didik

3. KESEHATAN LINGKUNGAN 0 #DIV/0! #DIV/0!

Rumah #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah Rumah Sehat 86%
sehat
Jumlah Tempat-Tempat Umum yang memenuhi syarat #DIV/0! #DIV/0!
TTU 58%
kesehatan
Jumlah pasien/klien yang diberiakan Konseling Kesehatan 10% #DIV/0! #DIV/0!
Pasien/klien
Lingkungan
4. GIZI 0 #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah ibu hamil KEK yang mendapatkan PMT Ibu Hamil 95% #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Jumlah ibu hamil yang mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) Ibu Hamil 98%
Jumlah bayi usia s/d 6 bulan yang mendapat ASI eksklusif Bayi 50% #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Bayi 50% #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah balita kurus yang mendapat makanan tambahan Balita 90% #DIV/0! #DIV/0!

15
 CAKUPAN

UPAYA TARGET
No. KEGIATAN SATUAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA
KESEHATAN SASARAN SUB
VARIABEL
VARIABEL
(6/7)
(6/7)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jumlah remaja puteri yang mendapat Tablet Tambah Darah #DIV/0! #DIV/0!
Remaja 30%
(TTD)
Jumlah balita gizi buruk (BB/TB) yang mendapat perawatan Balita 100% #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah balita gizi kurang (BB/U) Balita 6.12% #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah balita gizi buruk (BB/TB) Balita 0.02% #DIV/0! #DIV/0!
jumlah anak balita yang mendapatkan pelayanan sesuai usia Balita 100% #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah bayi usia 6-11 bulan yang mendapat vitamin A Bayi 100% #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah Balita usia 12-59 bulan mendapat kapsul vitamin A Balita 100% #DIV/0! #DIV/0!
5. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PELAYANAN IMUNISASI DAN SURVEILANS 0 #DIV/0! #DIV/0!
Alert SKDR yang direspon <24 jam % 80 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bayi % 95 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan kelurahan Universal Child Immunization (UCI) % 100 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan imunisasi lanjutan MR (Measles Rubella) pada anak #DIV/0! #DIV/0!
% 95
baduta
Cakupan imunisasi lanjutan DPT-HB-Hib pada anak baduta % 95 #DIV/0! #DIV/0!
PELAYANAN P3M 0 #DIV/0! #DIV/0!
Persentase orang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan #DIV/0! #DIV/0!
% 100
pemeriksaan HIV sesuai standar
Persentase orang dengan terduga TBC yang mendapatkan #DIV/0! #DIV/0!
% 100
pelayanan TB sesuai standar
Cakupan Penemuan dan Penanganan Penderita Diare % >80 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan Penemuan dan Penanganan Penderita Pneumonia #DIV/0! #DIV/0!
% >85
Balita
Cakupan penemuan dan penanganan Penderita DBD % 100 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan penemuan dan penanganan penderita kusta % 100 #DIV/0! #DIV/0!
PELAYANAN PTM 0 #DIV/0! #DIV/0!
Persentase warga negara usia 15 - 59 tahun mendapatkan #DIV/0! #DIV/0!
% 100
skrining kesehatan sesuai standar
#DIV/0! #DIV/0!
Persentase penderita Hipertensi yang mendapatkan pelayanan
% 100
kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun

16
 CAKUPAN

UPAYA TARGET
No. KEGIATAN SATUAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA
KESEHATAN SASARAN SUB
VARIABEL
VARIABEL
(6/7)
(6/7)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Persentase penderita DM yang mendapatkan pelayanan #DIV/0! #DIV/0!
% 100
kesehatan sesuai standar
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

1. KESEHATAN OLAH RAGA 0 #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah kelompok masyarakat yang melaksanakan kegiatan Kelompok #DIV/0! #DIV/0!

50%
olahraga diwilayah kerja Puskesmas Masyarakat
Jumlah Jamaah Haji yang diperiksa kebugaran jasmani Jemaah Haji 100% #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah SD yang melaksanakan kesehatan olahraga di wilayah #DIV/0! #DIV/0!
SD 100%
kerja Puskesmas
0 #DIV/0! #DIV/0!
2. KESEHATAN KERJA
Jumlah Petugas Puskesmas yang diperiksa kesehatannya satu #DIV/0! #DIV/0!
Petugas 100%
kali setahun
Jumlah POS UKK yang terbentuk di Wilayah Puskesmas UKK 1 #DIV/0! #DIV/0!
3. KESEHATAN GIGI & MULUT 0 #DIV/0! #DIV/0!

Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat Posyandu 60% #DIV/0! #DIV/0!

Pembinaan Kesehatan Gigi di TK Anak TK 80% #DIV/0! #DIV/0!
Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI Anak SD/MI 100% #DIV/0! #DIV/0!
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK Anak TK 100% #DIV/0! #DIV/0!
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Anak SD 100% #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
4. KESEHATAN JIWA

Presentasi ODGJ berat di Wilayah kerja yang mendapatkan #DIV/0! #DIV/0!

Pelayanan Kesehatan Jiwa Promotif Preventif sesuai standar % 100
dalam kurun waktu Satu Tahun
5. KESEHATAN USIA LANJUT 0 #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah posyandu lansia aktif Posyandu 100% #DIV/0! #DIV/0!

Pelayanan lansia > 60 tahun Lansia 100% #DIV/0! #DIV/0!
6. KESEHATAN TRADISIONAL 0 #DIV/0! #DIV/0!

17
 CAKUPAN

UPAYA TARGET
No. KEGIATAN SATUAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA
KESEHATAN SASARAN SUB
VARIABEL
VARIABEL
(6/7)
(6/7)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pemanfaatan asuhan mandiri kesehatan tradisional di #DIV/0! #DIV/0!
Posyandu 75%
posyandu ( TOGA dan akupressure )
Pembinaan terhadap penyehat tradisional yang menggunakan #DIV/0! #DIV/0!
Orang 75%
ramuan
Pembinaan terhadap penyehat tradisional yang menggunakan #DIV/0! #DIV/0!
Orang 75%
keterampilan
Pembinaan terhadap penyehat tradisional lainnya Orang 75% #DIV/0! #DIV/0!
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kunjungan Rawat Jalan (15%) Pasien 100% #DIV/0! #DIV/0!
Kunjungan Rawat Jalan Gigi ( Kunjungan Baru) (4%) Pasien 100% #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 100% #DIV/0! #DIV/0!
Pasien

Pemeriksaan kesehatan tahap kedua Jemaah Haji yang terinput Jemaah haji 100% #DIV/0! #DIV/0!
kedalam Siskohatkes shar'i
PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT 0 #DIV/0! #DIV/0!
Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) Keluarga 100% #DIV/0! #DIV/0!
PELAYANAN KEFARMASIAN #REF! #REF! #REF!

Pelayanan informasi obat yang terdokumentasi Kegiatan 100%

Pelayanan konseling kepada pasien yang memenuhi kriteria

Kegiatan 100%
yang ditetapkan
Pelayanan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
Kegiatan 100%
kefarmasian kepada masyarakat

PELAYANAN LABORATORIUM 0 #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas (10%) Pasien 100% #DIV/0! #DIV/0!

18
19
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN
PUSKESMAS : …….…………………………………………
KABUPATEN :………………………………………………..

DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
TARGET
No. UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN
SASARAN
PEMBILANG
1 2 3 4 5 6
UKM ESENSIAL
1. KIA & KB UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU

Jumlah bumil yang pertama kali

mendapat pelayanan antenatal
Kunjungan K1 ibu hamil BUMIL 100% oleh tenaga kesehatan di
wilayah kerja puskesmas pada
kurun waktu tertentu

Jumlah bumil yang mendapat

pelayanan antenatal minimal 4
Kunjungan K4 ibu hamil BUMIL 100% kali oleh tenaga kesehatan di
wilayah kerja puskesmas pada
kurun waktu tertentu

Jumlah persalinan yang ditolong

oleh tenaga kesehatan
Persalinan yang ditolong oleh nakes BULIN 100%
kompeten disuatu wilayah kerja
dalam kurun waktu tertentu

Jumlah ibu nifas yang telah

memperoleh 3 kali pelayanan
Kunjungan ibu nifas BUFAS 100% nifas sesuai standar oleh tenaga
kesehatan disuatu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu

1/ Jumlah kelas ibu hamil di

Jumlah kelas ibu hamil KELAS
KELURAHAN kelurahan
KESEHATAN BAYI (0 - 11 BULAN)

20

No. UPAYA KESEHATAN KEGIATAN
1 2
Kunjungan neonatal
Kunjungan bayi
SDIDTK bayi (0-11 bulan)
KESEHATAN BALITA (12-59 BULAN) DAN ANAK PRA SEKOLAH (60-72 BULAN)
Kunjungan balita
Pelayanan MTBS (2-59 bulan)
SDIDTK balita (12-59 bulan)
SDIDTK anak pra sekolah (60-72 bulan)
KESEHATAN REMAJA DAN SEKOLAH
Pelayanan PKPR (10-19 tahun) di Puskesmas
DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
TARGET
SATUAN
SASARAN
PEMBILANG
3 4 5 6
Jumlah neonatus yang telah
memperoleh 3 kali pelayanan
BAYI 100% kunjungan neonatal sesuai
standar di suatu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu
Jumlah bayi yang telah
memperoleh 4 kali pelayanan
BAYI 100% kesehatan sesuai standar di
suatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu
Jumlah bayi yang dilakukan
BAYI 75% SDIDTK sesuai jadwal dalam 1
tahun
Jumlah anak balita yang
memperoleh pelayanan sesuai
BALITA 100%
standar disuatu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu
Jumlah anak balita sakit (2-59
bulan)yang memperoleh
BALITA 100% pelayanan sesuai tatalaksana
MTBS di wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu
Jumlah balita (12-59 bulan)
BALITA 75% yang dilakukan SDIDTK sesuai
jadwal dalam 1 tahun
Jumlah anak pra sekolah (60-72
APRAS 75% bulan) yang dilakukan SDIDTK
sesuai jadwal dalam 1 tahun
Jumlah remaja (10-19 tahun)
yang mendapat pelayanan
REMAJA 100%
kesehatan sesuai pedoman di
wilayah kerja puskesmas
21
 DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
TARGET
No. UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN
SASARAN
PEMBILANG
1 2 3 4 5 6
Jumlah Peserta Didik (10-19
Kader Kesehatan Remaja (Dokcil, Konselor sebaya,SBH, dll) REMAJA 10% tahun) yang menjadi kader
kesehatan remaja di sekolah
Jumlah anak usai pendidikan
dasar kelas 1 sampai kelas 9
yang mendapat pelayanan
kesehatan sesuai standar yang
Cakupan Pelayanan Kesehatan anak setingkat pendidikan PESERTA ada di wilayah kerja
100%
dasar kelas 1 samapai kelas 9 sesuai standar DIDIK kabupaten/kota dalam kurun
waktu satu tahun ajaran
diperiksa kesehatannya oleh
tenaga kesehatan di wilayah
kerja
KELUARGA BERENCANA
Jumlah peserta KB aktif disuatu
Cakupan Peserta KB Aktif AKSEPTOR 78% wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu

2. PROMOSI KESEHATAN

Jumlah Kader Yang di orientasi orang Minimal 5

Kader Per
Kelurah Per
Tahun

Jumlah Kelompok Yang dilakukan penyuluhan Kelompok Minimal 2

kelompok per
Kelurahan Per
Bulan

22
 DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
TARGET
No. UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN
SASARAN
PEMBILANG
1 2 3 4 5 6
Jumlah kelurahan yang didampingi pelaksanaan SMD dan Persen 100% Jumlah Kelurahan yang
MMD mendapatkan pendampingan
teknis oleh tenaga promosi
kesehatan/petugas kesehtaan
lain selama proses pelaksanaan
Survei Masyarakat Desa (SMD)
dan Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD) untuk membahas
masalah kesehatan yang
dihadapi dalam waktu satu
tahun.

Jumlah kelurahan yang diadvokasi terkait masalah kesehatan Persen 100% Jumlah kelurahan yang
dilakukan advokasi terkait
masalah kesehatan dalam waktu
satu tahun
Jumlah Rumah Tangga Yang dikunjungi Rumah Tangga Seluruh rumah
tangga yang
memerlukan
intervensi PIS-
PK

Jumlah Ormas/Kelompok Potensial yang berperan serta dalam Ormas/

pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup sehat Kelompok Minimal 1
Ormas/Kelomp
ok Potensial
yang berperan
serta dalam
pelaksanaan
Gerakan
Masyarakat
Hidup sehat per
tahun

23
 DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
TARGET
No. UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN
SASARAN
PEMBILANG
1 2 3 4 5 6
Persen 49% Jumlah Rumah Tangga yang ber
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS) memenuhi 10 indikator
Cakupan Rumah Tangga Ber Perilaku Hidup Bersih dan Sehat PHBS Rumah Tangga
(PHBS)

3. KESEHATAN LINGKUNGAN

Jumlah Rumah Sehat di suatu

Cakupan Rumah Sehat Rumah 86% wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
Jumlah Sekolah (SD, SMP,
Cakupan Tempat-Tempat Umum yang memenuhi syarat SMA, SMK Negeri ) dan
Sarana 58%
kesehatan PUSKESMAS yang memenuhi
syarat kesehatan
Cakupan Konseling Kesehatan Lingkungan Orang 10% Jumlah Pasien/Klien yang
konseling kesehatan lingkungan

4. GIZI
Jumlah ibu hamil KEK yang mendapat
Persentase ibu hamil KEK yang mendapatkan PMT ibu hamil 95%
PMT di suatu wilayah
Jumlah ibu hamil yamg mendapat TTD
Persentase ibu hamil yang mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) ibu hamil 98%
di suatu wilayah
Jumlah bayi yang mendapat ASI
Persentase bayi usia s/d 6 bulan yang mendapat ASI eksklusif bayi 50% Eksklusif sampai usia 6 bulan di suatu
wilayah

Persentase bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) bayi 50% Jumlah bayi baru lahir mendapat IMD

Jumlah balita kurus yang mendapat

Persentase balita kurus yang mendapat makanan tambahan balita 90%
makanan tambahan
Jumlah remaja puteri yang mendapat
Persentase remaja puteri yang mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) remaja putri 30%
TTD di suatu wilayah

24
 DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
TARGET
No. UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN
SASARAN
PEMBILANG
1 2 3 4 5 6

Jumlah balita gizi buruk (BB/TB)

mendapatkan perawatan di sarana
Cakupan balita gizi buruk (BB/TB) yang mendapat perawatan balita 100%
pelayanan kesehatan di suatu wilayah
kerja pada kurun waktu tertentu

Prevalensi balita gizi kurang (BB/U) balita 6.12% Jumlah balita gizi kurang (BB/U)
Jumlah balita gizi buruk (BB/TB) yang
Presentase balita gizi buruk (BB/TB) balita 0.02%
ada di suatu wilayah
Jumlah balita yang ditimbang berat
badan, diukur panjang badan/tinggi
Cakupan pelayanan anak balita balita 100%
badan dan mendapatkan Vitamin A
sesuai usia di suatu wilayah
Jumlah bayi usia 6-11 bulan yang
Persentase bayi usia 6-11 bulan yang mendapat vitamin A bayi 100%
mendapat vitamin A
Jumlah balita usia 12-59 bulan
Persentase Balita usia 12-59 bulan mendapat kapsul vitamin A balita 100%
mendapat kapsul vitamin A
5. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PELAYANAN IMUNISASI DAN SURVEILANS
Jumlah alert SKDR yang ditangani <24
Alert SKDR yang direspon <24 jam % 80
jam dalam periode tertentu

Jumlah bayi usia < 1 tahun yang

mendapat imunisasi dasar lengkap
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bayi % 95 meliputi 1 dosis HB0, 1 dosis BCG, 3
dosis DPT-HB-Hib, 4 dosis OPV dan 1
dosis MR pada periode tahun tertentu

Jumlah kelurahan UCI di satu wilayah

Cakupan kelurahan Universal Child Immunization (UCI) % 100
kerja pada waktu tertentu
Jumlah anak usia 18-24 bulan yang
mendapatkan imunisasi MR (Measles
Cakupan imunisasi lanjutan MR (Measles Rubella) pada anak baduta % 95
Rubella) dosis ke-2 pada periode tahun
tertentu

25
 DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
TARGET
No. UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN
SASARAN
PEMBILANG
1 2 3 4 5 6

Jumlah anak usia 18-24 bulan yang

Cakupan imunisasi lanjutan DPT-HB-Hib pada anak baduta % 95 mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib
dosis ke-4 pada periode tahun tertentu

PELAYANAN P3M

Jumlah orang beresiko terinfeksi HIV

Persentase orang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan pemeriksaan HIV
% 100 yang mendapatkan pemeriksaan HIV
sesuai standar
sesuai standar di fasyankes

Jumlah orang terduga TBC yang

Persentase orang dengan terduga TBC yang mendapatkan pelayanan TB
% 100 mendapatkan pelayanan TB sesuai
sesuai standar
standar
Jumlah penderita diare yang datang
Cakupan Penemuan dan Penanganan Penderita Diare % >80
dan diobati

Jumlah pneumoni balita yang ditangani

Cakupan Penemuan dan Penanganan Penderita Pneumonia Balita % >85
di satu wilayah kerja pada kurun waktu

Cakupan penemuan dan penanganan Penderita DBD % 100 Jumlah penderita DBD yang ditangani
Cakupan penemuan dan penanganan penderita kusta % 100 Jumlah kasus kusta yang ditangani
PELAYANAN PTM
Jumlah pengunjung usia 15–59 tahun
Persentase warga negara usia 15 - 59 tahun mendapatkan skrining
% 100 mendapat pelayanan skrining
kesehatan sesuai standar
kesehatan sesuai standar
Jumlah penderita hipertensi yang
Persentase penderita Hipertensi yang mendapatkan pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan
% 100
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun
Jumlah penderita DM yang
Persentase penderita DM yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai mendapatkan pelayanan kesehatan
% 100
standar sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

26
 DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
TARGET
No. UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN
SASARAN
PEMBILANG
1 2 3 4 5 6
1. KESEHATAN SEKOLAH
Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat Peserta Didik 100 100% x Jmlh Peserta Didik
2. KESEHATAN OLAH RAGA

Cakupan kelompok masyarakat yang melaksanakan kegiatan olahraga Jumlah kelompok yang melaksanakan
Kelompok 50
diwilayah kerja Puskesmas kegiatan olahraga perbulan 1 kali

Jumlah jemaah haji yang diperiksa

Cakupan Jamaah Haji yang diperiksa kebugaran jasmani Jamaah Haji 100
kebugaran
Jumlah SD yang melaksanakan
Cakupan SD yang melaksanakan kesehatan olahraga di wilayah kerja
Sekolah Dasar 100 kesehatan olahraga di wilayah kerja
Puskesmas
Puskesmas

3. KESEHATAN KERJA

Jumlah Petugas Puskesmas yang

Cakupan Petugas Puskesmas yang diperiksa kesehatannya satu kali
Petugas 100 diperiksa kesehatannya satu kali
setahun
setahun
Jumlah POS UKK yang terbentuk di Wilayah Puskesmas UKK 1 Jumlah POS UKK per puskesmas
4. KESEHATAN GIGI & MULUT
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat Posyandu 60 60% x Jmlh Posyandu
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK Anak TK 80 80 % x Jmlh Anak TK
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI Anak SD/MI 100 100% x Jmlh Anak SD/MI
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK Murid TK 100 100% x Jmlh Murid TK
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Murid SD 100 100% x Jmlh Murid SD
5. KESEHATAN JIWA
Jumlah ODGJ Berat di Wilayah Kerja
Presentasi ODGJ berat di Wilayah kerja yang mendapatkan Pelayanan yang mendapatkan Pelayanan
Kesehatan Jiwa Promotif Preventif sesuai standar dalam kurun waktu Satu % 100 Kesehatan Jiwa Promotif Preventif
Tahun Sesuai Standar dakam kurun waktu
Satu Tahun

6. KESEHATAN USIA LANJUT

Jumlah posyandu lansia aktif POSYANDU 1 / KELURAHAN Jumlah posyandu lansia di kelurahan

27
 DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
TARGET
No. UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN
SASARAN
PEMBILANG
1 2 3 4 5 6
Jumlah lansia (> 60 tahun) yang
mendapatkan skrining kesehatan
Pelayanan lansia > 60 tahun LANSIA 100% sesuai standar minimal 1 kali dalam
kurun waktu satu tahun di wilayah kerja
puskesmas

7. KESEHATAN TRADISIONAL
Cakupan Pemanfaatan asuhan mandiri kesehatan tradisional di posyandu
Posyandu 75 75% dari Jumlah Posyandu
( TOGA dan akupressure )
Pembinaan terhadap penyehat tradisional yang menggunakan ramuan orang 75 75% dari jumlah Hattra terdata
Pembinaan terhadap penyehat tradisional yang menggunakan keterampilan orang 75 75% dari jumlah Hattra terdata
Pembinaan terhadap penyehat tradisional lainnya orang 75 75% dari jumlah Hattra terdata
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
Kunjungan Rawat Jalan orang 100 Jumlah Kunjungan Baru yang berasal da
Kunjungan Rawat Jalan Gigi orang 100 4% x Jmlh Penduduk
Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap orang 100
Persentase pemeriksaan kesehatan tahap kedua Jemaah Haji yang terinput % 100 Jumlah jemaah haji yang diperiksa
kedalam Siskohatkes shar'i kesehatan tahap kedua pada tahun
tertentu
PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) % 100 2,66% x KK Miskin

PELAYANAN KEFARMASIAN
Jumlah jenis obat dan vaksin esensial yang tersedia di Puskesmas/ 20 jenis obat
Persentase ketersediaan obat dan vaksin esensial di Puskesmas % 80
indikator x 100%
(Catatan : Apabila obat tidak dibutuhkan maka dinyatakan N/A dengan bobot 1)

Dilakukan dengan koin kepuasan pelanggan atau dengan kuisioner, dengan

Persentase Kepuasan Pasien dalam Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas % 80 perhitungan : Jumlah pasien yang menyatakan puas/ jumlah pasien yang disurvey x
100%

28
 DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
TARGET
No. UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN
SASARAN
PEMBILANG
1 2 3 4 5 6

Rata-rata Jumlah prosentase kegiatan Pelayanan Informasi Obat yang dilakukan

oleh petugas farmasi dalam 12 bulan di wilayah kerja Puskesmas. Jika dalam satu
bulan dapat memenuhi :
Pelayanan Informasi Obat yang terdokumentasi Kegiatan
1. 1 dari 3 kegiatan memiliki bobot 50%.
2. 2 dari 3 kegiatan memiliki bobot 75%
3. 3 kegiatan memiliki bobot 100%

Rata-rata Jumlah prosentase kegiatan konseling yang terdokumentasi kepada

Pelayanan konseling kepada pasien yang memenuhi kriteria yang ditetapkan
pasien yang dilakukan oleh petugas farmasi dalam 12 bulan di wilayah kerja
Puskesmas. Jika melaksanakan konseling sebanyak
Pasien
1. 1-3 pasien perbulan memiliki bobot 50%
2. 4-6 pasien perbulan memiliki bobot 75%
3. 7-9 pasien perbulan memiliki bobot 100%

Rata-rata Jumlah prosentase KIE oleh petugas farmasi kepada masyarakat yang
terdokumentasi dalam 12 bulan di wilayah kerja Puskesmas. Jika melaksanakan
Pelayanan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) kefarmasian kepada KIE sebanyak :
Kegiatan
masyarakat 1. 1-5 kali pertahun memiliki bobot 60%
2. 6-10 kali pertahun memiliki bobot 80%
3. lebih dari 10 kali pertahun memiliki bobot 100%

Jumlah penggunaan antibiotik pada

Presentase penggunaan antibiotika pada ISPA non pneumonia
ISPA non Pneumonia per bulan

Jumlah penggunaan antibiotik pada

Presentase penggunaan antibiotika pada Diare non spesifik
Diare non spesifik per bulan

29
 DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
TARGET
No. UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN
SASARAN
PEMBILANG
1 2 3 4 5 6

Jumlah penggunaan injeksi Myalgia per

Presentase penggunaan injeksi pada Myalgia
bulan

Jumlah item obat

Rerata item obat yang diresepkan (untuk 3 penyakit tersebut diatas) maksimal
3

Aspek Pengisian Aplikasi Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan (ASPAK) Nilai berdasarkan perhitungan dalam sistem ASPAK

Aspek Kelengkapan Sarana Prasarana Alat Kesehatan (SPA) Nilai berdasarkan perhitungan dalam sistem ASPAK

Aspek Kelengkapan Alat Kesehatan Nilai berdasarkan perhitungan dalam sistem ASPAK

Jumlah jenis obat dan vaksin esensial

Persentase ketersediaan obat dan vaksin esensial di Puskesmas
yang tersedia di Puskesmas

PELAYANAN LABORATORIUM

Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas Orang 100% 100% ( 10% dari jumlah pasien BP umum yang diperiksa)

30
AYANAN

DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
KET

PENYEBUT
7 8

Jumlah sasaran ibu hamil di

wilayah kerja dalam satu tahun

Jumlah sasaran ibu hamil di

wilayah kerja dalam satu tahun

Jumlah sasaran ibu bersalin

disuatu wilayah kerja dalam kurun
waktu setahun

Jumlah sasaran ibu nifas di suatu

wilayah kerja dalam 1 tahun

Minimal 1 kelurahan 1 kelas ibu hamil

Jumlah kelurahan

31
DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
KET

PENYEBUT
7 8

Jumlah seluruh sasaran bayi di

suatu wilayah kerja dalam 1 tahun

Jumlah seluruh sasaran bayi

disuatu wilayah kerja dalam 1
tahun

Jumlah seluruh sasaran bayi di

suatu wilayah kerja dalam 1 tahun

Jumlah seluruh anak balita disuatu

wilayah kerja dalam 1 tahun

Jumlah seluruh anak balita (2-59

bulan)sakit yang berkunjung ke
puskesmas di suatu wilayah kerja
dalam 1 tahun

Jumlah balita (12-59 bulan) disuatu

wilayah kerja dalam 1 tahun

Jumlah anak pra sekolah (60-72

bulan) disuatu wilayah kerja dalam
1 tahun

Jumlah seluruh remaja (10-19

tahun) diwilayah kerja puskesmas

32
DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
KET

PENYEBUT
7 8
Jumlah seluruh Peserta didik (10-
19 tahun) di sekolah diwilayah
kerja puskesmas

Jumlah semua anak usia

pendidikan dasar kelas 1 sampai
kelas 9 yang ada di wilayah kerja
kabupaten/kota tersebut dalam
kurun waktu satu tahun ajaran
yang sama

Jumlah seluruh PUS di suatu

wilayah kerja dalam 1 tahun

Jumlah kader yang kesehatan atau kader lain di

kelurahan yang mendapatkan materi isu
perkembangan isu kesehatan agar mau dan
mampu untuk membantu melakukan
peberdayaan masyarakat dalam waktu satu
tahun.

Jumlah kelompok di satu kelurahan yang

mendapatkan informasi isu kesehatan agar mau
melakukan perubahan perilaku dalam waktu
satu bulan.

33
DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
KET

PENYEBUT
7 8
Jumlah Seluruh Kelurahan

Jumlah Seluruh Kelurahan

Jumlah rumah tangga yang dikunjungi untuk

mendapatkan intervensi berdasarkan masalah
hasil pendataan PIS-PK dalam waktu satu tahun
(Rumah Tangga Yang bermasalah)

Jumlah organisasi kemasyarakatan (yang

meliputi organisasi keagamamaan, wanita,
pemuda, pramuka, kelompok tani, dll) dan
kelompok potensial lain (dunia usaha,
organisasi profesi/pekerja, , LSM lingkungan,
LSM kesehtan, kelompok peduli TBC, dll) di
wilayah kecamatan yang dapat mendukung,
bekerjasama dan perperan aktif dalam
pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat
dalam waktu satu tahun.

34
DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
KET

PENYEBUT
7 8
Jumlah Tangga yang diSurvei

Jumlah Rumah Yang Diperiksa (40

rumah/ kelurahan/bulan)

Jumlah Sekolah (SD, SMP, SMA,

SMK Negeri ) dan PUSKESMAS
yang ada

Jumlah Pasien/Klien Penyakit

Berbasis Lingkungan ang
berkunjung di Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun

Jumlah seluruh ibu hamil KEK yang ada di

suatu wilayah
Jumlah seluruh ibu hamil yang ada di
suatu wilayah

Jumlah seluruh bayi usia 6 bulan di suatu

wilayah

Jumlah seluruh bayi baru lahir

Jumlah seluruh balita kurus

Jumlah seluruh remaja puteri yang ada

disuatu wilayah

35
DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
KET

PENYEBUT
7 8

Jumlah seluruh balita gizi buruk (BB/TB)

yang ditemukan disuatu wilayah kerja
dalam waktu yang sama

Jumlah balita yang ditimbang

Jumlah seluruh balita yang ada di suatu
wilayah

Jumlah seluruh balita di suatu wilayah

Jumlah seluruh bayi usia 6-11 bulan di

suatu wilayah
Jumlah seluruh balita usia 12-59 bulan di
suatu wilayah

Jumlah alert SKDR yang muncul pada

periode yang sama

Jumlah surviving infant (bayi yang

bertahan hidup) pada periode tahun yang
sama

Jumlah kelurahan yang ada di satu wilayah

kerja pada waktu yang sama

Jumlah surviving infant (bayi yang

bertahan hidup) pada periode tahun yang
sama

36
DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
KET

PENYEBUT
7 8

Jumlah surviving infant (bayi yang

bertahan hidup) pada periode tahun yang
sama

Jumlah orang beresiko terinfeksi HIV

Jumlah orang terduga TBC yang ada di

wilayah kerja

Jumlah perkiraan penderita diare

Jumlah perkiraan pneumoni balita dalam

kurun waktu 1 tahun yg sama

Penderita DBD yang ditemukan

Jumlah kasus kusta yang ditemukan

Jumlah warga negara usia 15–59 tahun

yang ada di wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun

Jumlah estimasi penderita hipertensi

berdasarkan angka prevalensi kab/kota
dalam kurun waktu satu tahun yang sama

Jumlah estimasi penderita DM

berdasarkan angka prevalensi kab/kota
dalam kurun waktu satu tahun yang sama

37
DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
KET

PENYEBUT
7 8

Jumlah kelompok masyarakat per

kelurahan

Jumlah jemaah haji Wilayah Kerja

Puskesmas

Jumlah SD Se wilayah Kerja Puskesmas

Jumlah Pegawai puskesmas

0,11 % x 80% x Jumlah Penduduk

Jumlah kelurahan

38
 DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
KET

PENYEBUT
7 8

Jumlah seluruh lansia (> 60 tahun) di

wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun perhitungan

15% X Jumlah Penduduk

Jumlah estimasi jemaah haji pada tahun

yang sama

bat dan vaksin esensial yang tersedia di Puskesmas/ 20 jenis obat

%
bila obat tidak dibutuhkan maka dinyatakan N/A dengan bobot 1)

gan koin kepuasan pelanggan atau dengan kuisioner, dengan

umlah pasien yang menyatakan puas/ jumlah pasien yang disurvey x

39
 DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
KET

PENYEBUT
7 8

ah prosentase kegiatan Pelayanan Informasi Obat yang dilakukan Kegiatan Pelayanan Informasi Obat di Puskesmas :
armasi dalam 12 bulan di wilayah kerja Puskesmas. Jika dalam satu 1. Menjawab pertanyaan baik lisan maupun tulisan kepada
emenuhi : pasien maupun tenaga kesehatan
iatan memiliki bobot 50%. 2. Membuat dan/atau menyebarkan buletin
iatan memiliki bobot 75% /brosur/leaflet/poster/majalah dinding/media lainnya
memiliki bobot 100% 3. Memberikan informasi obat kepada pasien

Kriteria pasien yang perlu diberikan konseling :

ah prosentase kegiatan konseling yang terdokumentasi kepada 1. Pasien rujukan dokter
lakukan oleh petugas farmasi dalam 12 bulan di wilayah kerja 2. Pasien dengan penyakit kronis
ka melaksanakan konseling sebanyak 3. Pasien dengan obat yang berindeks terapeutik sempit
perbulan memiliki bobot 50% atau polifarmasi
perbulan memiliki bobot 75% 4. Pasien geriatrik
perbulan memiliki bobot 100% 5. Pasien pediatrik
6. Pasien pulang sesuai dengan kriteria diatas

KIE dilakukan dalam rangka meningkatkan pemberdayaan

ah prosentase KIE oleh petugas farmasi kepada masyarakat yang
i dalam 12 bulan di wilayah kerja Puskesmas. Jika melaksanakan
ahun memiliki bobot 60%
rtahun memiliki bobot 80%
0 kali pertahun memiliki bobot 100%
masyarakat di bidang kefarmasian
1. Metode : Cara belajar Insan Aktif (CBIA) /
penyuluhan /permainan edukatif / pembentukan
komunitas, dapat dilakukan secara mandiri maupun
berkolaborasi dengan Agent of Change(AoC) Gema
Cermat di wilayah kerja puskesmas
2. Sasaran : Masyarakat, institusi pendidikan, lembaga /
organisasi, dll.

Perhitungan presentase penggunaan antibiotik

Jumlah kasus ISPA non Pneumonia per
menggunakan data pada laporan monitoring indikator
bulan
peresepan di Puskesmas yang dilaporkan setiap bulan
Perhitungan presentase penggunaan antibiotik
Jumlah kasus Diare non spesifik per bulan menggunakan data pada laporan monitoring indikator
peresepan di Puskesmas yang dilaporkan setiap bulan

40
 DO ( DEFINISI OPERASIONAL)
KET

PENYEBUT
7 8
Perhitungan presentase penggunaan injeksi menggunakan
Jumlah kasus Myalgia per bulan data pada laporan monitoring indikator peresepan di
Puskesmas yang dilaporkan setiap bulan
Jumlah lembar resep Perhitungan rata-rata jumlah resep menggunakan data
pada laporan monitoring indikator peresepan di
Puskesmas yang dilaporkan setiap bulan

Jika capaian nilai prosentase Pengisian Aplikasi Sarana

Nilai berdasarkan perhitungan dalam sistem ASPAK Prasarana dan Alat Kesehatan (ASPAK) < 100% maka
tidak memenuhi standar

Jika capaian nilai prosentase Kelengkapan Sarana

Nilai berdasarkan perhitungan dalam sistem ASPAK Prasarana Alat Kesehatan (SPA) < 60% maka tidak
memenuhi standar

Jika capaian nilai prosentase Kelengkapan Alat Kesehatan

Nilai berdasarkan perhitungan dalam sistem ASPAK
< 50% maka tidak memenuhi standar

Jika capaian nilai prosentase ketersediaan obat < 80%

20 jenis obat indikator maka tidak memenuhi standar. Apabila obat tidak
dibutuhkan maka dinyatakan N/A dengan bobot 1

ari jumlah pasien BP umum yang diperiksa)

41
 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

PUSKESMAS : …….…………………………………………
BULAN - TAHUN :………………………………………………..

B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI = 0 NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak Punya Punya

Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Kuang

Tidak
2 Lima Tahunan dan melalui analisis situasi /sama 51% - 90% 91%-100%
menyusun
dan perumusan masalah dengan50%

ya, terinci ya, terinci

Menyusun RPK secara terperinci dan Tidak ya, terinci
3 sebagian sebagian
lengkap menyusun semuanya
kecil besar
Tidak <5 5-6
4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan 9 - 12 kali/tahun
Melaksanakan kali/Tahun kali/tahun
Tidak <2 2-3
5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan 4 kali/tahun
Melaksanakan kali/tahun kali/tahun
Membuat,
Membuat mengirimkan
Membuat penilaian kinerja di tahun Membuat dan dan
sebelumnya, mengirimkan ke Dinas tapi tidak mengirimka mendapatkan
6 Tidak membuat
Kesehatan Kab/kota dan mendapat feedback mengirimka n tetapi tidak feedback dari
dari dinas Kesehatan Kab/kota n mendapat Dinas
feedback Kesehatan
Kab/Kota
B MANAJEMEN SUMBER DAYA
Dilakukan inventarisasi peralatan di
1 Tidak Ada Ada
Puskesmas

2 Ada daftar Inventaris sarana di Puskesmas Tidak Ada Ada

Puskesmas melakukan pencatatan mutasi

dilaksanakan dilaksanakan
3 obat dan bahan medis habis pakai (BMHP) di
disebagian unit diseluruh unit
setiap unit layanan
4 Puskesmas membuat Struktur Organisasi Tidak Ada Ada
Ada pembagian tugas dan tanggung jawab
Tidak Ada Ada
tenaga Puskesmas
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Tidak
Dilaksanakan
Puskesmas dilaksanakan
Puskesmas mempunyai data kepegawaian
puskesmas sesuai dengan format SISDMK
5 Tidak Ada Ada
(Sistem Informasi Sumber Daya Manusia
Kesehatan)
Puskesmas mempunyai usulan rencana /
mapping kebutuhan akan pendidikan dan
6 Tidak Ada Ada
pelatihan SDM yang dibutuhkan beserta
Sumber Dayanya
Puskesmas mempunyai daftar Pejabat
fungsional yang disusun per jenis tenaga,
7 Tidak Ada Ada
membuat DUPAK persemester, DUPAK
ditanda tangani oleh Kepala puskesmas
8 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian < 50 % 50 - 74 % 75 - 90 % 91 - 100 %
petugas : Pegawai Pegawai Pegawai Pegawai
9 Updating/laporan SKUMPTK Tidak Ada Ada
10 Puskesmas mempunyai data keadaan,
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non Tidak Ada Ada Semua
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996
11 Puskesmas mempunyai daftar pejabat
fungsional yang disusun per jenis tenaga,
membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi, membuat catatan kegiatan Tidak Ada Ada Semua
harian, membuat DUPAK per semester,
DUPAK ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas

12 Persentase ketersediaan obat dan vaksin <80 % 80 - 100

esensial di Puskesmas Kurang Baik Baik
13 Aspek Pengisian Aplikasi Sarana Prasarana
Tidak Ada Ada (100 %)
dan Alat Kesehatan (ASPAK)
14 Aspek Kelengkapan Sarana Prasarana Alat <60 % 60 - 70 71 - 80 81 - 100
Kesehatan (SPA) Kurang Baik Cukup Baik Baik Baik Sekali
15 <50 % 50 - 65 66 - 80 81 - 100
Aspek Kelengkapan Alat Kesehatan
Kurang Baik Cukup Baik Baik Baik Sekali

C MANAJEMEN KEUANGAN
1 Dokumen / Laporan :
 Laporan Keuangan Bendahara
Pengeluaran Pembantu (BPP) :

4-8 9 - 11
1. Laporan Bulanan 0 - 3 Laporan 12 Laporan
Laporan Laporan

Tidak <2 2-3

2. Laporan Triwulan 4 kali/tahun
Melaksanakan kali/tahun kali/tahun

Laporan Keuangan Bendahara

Penerimaan Pembantu (BPP) :

Tidak <2 2-3

1. Laporan Bulanan 4 kali/tahun
Melaksanakan kali/tahun kali/tahun

Tidak <2 2-3

2. Laporan Triwulan 4 kali/tahun
Melaksanakan kali/tahun kali/tahun

Laporan Keuangan Bendahara

Penerimaan dan Pengeluaran BLUD:

4-8 9 - 11
1. Laporan Bulanan 0 - 3 Laporan 12 Laporan
Laporan Laporan

Ada ( 1
2. Laporan Triwulan Tidak Ada
Laporan)

Ada ( 1
3. Laporan Semesteran Tidak Ada
Laporan)

Ada ( 1
4. Laporan Akhir Tahun Tidak Ada
Laporan)

Ada ( 1
5. Laporan Prognosis Tidak Ada
Laporan)

Laporan Pengelola Barang :

4-8 9 - 11
1. Update Inventaris Barang (BIB) 0 - 3 Laporan 12 Laporan
Laporan Laporan

4-8 9 - 11
2. Update Inventaris Ruangan (KIR) 0 - 3 Laporan 12 Laporan
Laporan Laporan

4-8 9 - 11
3. Update Berita Acara Serah Terima Barang 0 - 3 Laporan 12 Laporan
Laporan Laporan

4-8 9 - 11
4. Update Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) 0 - 3 Laporan 12 Laporan
Laporan Laporan

4-8 9 - 11
5. Update Kartu Stock Barang pakai habis bul 0 - 3 Laporan 12 Laporan
Laporan Laporan

6. Update Kartu Manifest (Pemeliharaan

Tidak Ada Ada
sarana & Prasarana)

4-8 9 - 11
7. Jadwal Kalibrasi 0 - 3 Laporan 12 Laporan
Laporan Laporan

4-8 9 - 11
8. Evaluasi pengelola sarana dan prasarana 0 - 3 Laporan 12 Laporan
Laporan Laporan
9. Rencana Tindak Lanjut (RTL) pengelola
Tidak Ada Ada
sarana dan prasarana

Laporan Keuangan Bendahara JKN:

4-8 9 - 11
1. Laporan Bulanan 0 - 3 Laporan 12 Laporan
Laporan Laporan

Ada ( 1
2. Laporan Prognosis Tidak Ada
Laporan)
2 Puskesmas memiliki bukti Rekonsiliasi : tidak ada ada 1 item ada 2 item ada 3 item
a. Rekonsiliasi bulanan data kepesertaan
Program JKN antara data P Care dengan
Dana Kapitasi yang diterima
 b. Rekonsiliasi bulanan Dana Kapitasi
dengan BPJS Kesehatan/Dinas Kesehatan
c. Rekonsiliasi semesteran Dana Non
Kapitasi dengan BPJS Kesehatan/Dinas
Kesehatan
MANAJEMEN PEMBERDAYAAN
D
MASYARAKAT
 Pembinaan terhadap jejaring (Fasilitas
`1 Pelayanan Kesehatan Primer) diWilayah Tidak Ada Ada
Kerja (dalam bentuk data dan laporan)

Pelaksanaan kegiatan SMD (Survei Mawas

2 Tidak Ada Ada
Diri)
Pelaksanaan kegiatan MMD (Musyawarah
3 Tidak Ada Ada
Masyarakat Desa)

E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

Ditetapkan tim Sistem Informasi Puskesmas Tidak
1 Ditetapkan
ditetapkam

2 Mengisi data kedalam aplikasi e Puskesmas Tidak Lengkap Lengkap

Membuat laporan dan mendata sarana

6 - 8x /
3 pelayanan kesehatan (Binwas) --> digabung Tidak ada < 6x / tahun 10-12x / tahun
dgn SDMK tahun

F MANAJEMEN PROGRAM
1 Keluarga Mengikuti KB 0-30% 31-50% 51-70% 71-100%
2 Ibu melakukan persalinan difasilitas Kesehatan 0-30% 31-50% 51-70% 71-100%
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap 0-30% 31-50% 51-70% 71-100%
4 Bayi mendapat ASI eksklusif 0-30% 31-50% 51-70% 71-100%
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan 0-30% 31-50% 51-70% 71-100%
6 Penderita TB yang berobat sesuai standar 0-30% 31-50% 51-70% 71-100%
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur 0-30% 31-50% 51-70% 71-100%
Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan
8 0-30% 31-50% 51-70% 71-100%
teratur
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok 0-30% 31-50% 51-70% 71-100%
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN 0-30% 31-50% 51-70% 71-100%
11 Keluarga mempunyai akses sarana air bersih 0-30% 31-50% 51-70% 71-100%
Keluarga mempunyai akses atau menggunakan
12 0-30% 31-50% 51-70% 71-100%
jamban Sehat
G MANAJEMEN MUTU
1 Drop out pelayanan ANC (K1–K4) >20% 11 - 20% <10%
2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan <70% 70 - 79% >80%
3 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1 - 1.9% >5%
Persentase Penggunaan Obat Rasional
(POR) di Puskesmas
4 Presentase penggunaan antibiotika untuk >20% ≤20 %
kasus ISPA non pnemonia tidak lebih dari 20
%
5 >8% ≤8%
Presentase penggunaan antibiotika untuk
kasus diare non spesifik tidak lebih dari 8 %

6 Presentase penggunaan injeksi untuk kasus > 1% ≤1%

mialgia tidak lebih dari 1 %
7 Rerata item obat yang diresepkan (untuk 3 >3 ≤3
penyakit tersebut diatas) maksimal 3

NILAI RATA - RATA

NILAI
HASIL
(7)
0.00

0.00
0
0.00
0.00

0.00

0.00

0.00