PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AMBARAWA
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA
Jl. Jenderal Sudirman No. 76 Telp 0298-591055 Ambarawa 50612

Nomor : 445.4/640/XI/2019 Ambarawa, 13 November 2019

Lampiran : - Kepada
Perihal : Permohonan kaji banding Yth.
Kepala UPTD Puskesmas Sumowono

Di Tempat

Sehubungan dengan adanya upaya peningkatan mutu pelayanan UPTD Puskesmas Ambarawa, maka
kami mohon izin untuk melakukan kaji banding Administrasi Manajemen, Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Upaya Kesehatan Perorangan ke UPTD Puskesmas Sumowono, yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 23 November 2019
Jam : 09.00 WIB
Tempat : UPTD Puskesmas Sumowono

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Ambarawa

dr. Sulistyo Mudjono

NIP. 19730415200604 1 011
vember 2019

kesmas Sumowono

Puskesmas Ambarawa, maka

hatan Masyarakat dan
INSTRUMEN KAJI BANDING

1 ADMINISTRASI MANAJEMEN

JENIS CAPAIAN
NO VARIA SUMO AMBA HASIL
BEL WONO RAWA

1 admen

Prosedur
review
SK &
SOP

Siti R,
Minatun
, Siti M,
Heppy,
ita,
Warih

2 UKM
 Capaian
penemua
n kasus
9.33% 2.57%
pneumon
ia pada
balita

Capaian
pelayana
n
33.26% 3.37%
kesehata
n usia
produktif

Yohana,
Edy,
Lailia,
Emilian
a,
Gunani
ng, Tri
Istiqom
ah,
Hartini,
Septi,
Eri

3 UKP
Pelaksan
aan audit
klinis
Alur
pelayana
n rawat
jalan

Dwi R,
Dian,
Yulidain
i,
Sunaryo
no,
Jingga,
indah
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AMBARAWA
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA Jl. Jenderal Sudirman No. 76 Telp 0298-591055 Ambarawa 50612

Nomor : 005 / 551 / IX / 2019 Ambarawa, 17 September 2019

Lampiran : - Kepada
Perihal : Rapat Tim Keluhan Pelanggan Yth.
1. Ketua Mutu
2.PJ ADMEN
3. PJ UKM
4. PJ UKP
5. Tim Keluhan Pelanggan

Di Tempat

Bersama ini kami mengharap kehadiran Bapak/Ibu besuk pada:

Hari : Sabtu
Tanggal : 28 September 2019
Jam : 07.30 WIB
Tempat : Aula Puskesmas Ambarawa
Acara : Rapat Tim Keluhan Pelanggan

Demikian atas kehadiran dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Kepala UPTD Puskesmas Ambarawa

dr. Sulistyo Mudjono

NIP. 19730415200604 1 011
7 September 2019
 DAFTAR HADIR
RAPAT PERSIAPAN RE AKREDITASI

Tanggal : 9 Oktober 2019

NO NAMA JABATAN
1 dr. Sulistyo Mudjono Kepala Puskesmas
2 drg. Dian Ary Puspitaloka Ketua tim mutu
3 dr. Dwi Retno S PJ UKP
4 Yohana Wahyu Puji R. PJ UKM
5 Siti Rochayah PJ Admen
6 dr. Linda Khristiana dokter UKM
7 Minatun SE ketua bab 2
8 Siti Mardiningsih ketua bab 1
9 Tri Istiqomah ketua bab 4
10 Yulidaini ketua bab 7
11 Gunaning W ketua bab 5
12 Indah Wahyu ketua bab 8

Kepala UPTD Puskesmas Ambarawa

dr. Sulistyo Mudjono

NIP. 19730415200604 1 011
HADIR
RE AKREDITASI

TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kepala UPTD Puskesmas Ambarawa

dr. Sulistyo Mudjono

NIP. 19730415200604 1 011
 DAFTAR HADIR
RAPAT TIM KELUHAN PELANGGAN

Tanggal : 28 September 2019

NO NAMA JABATAN
1 dr. Sulistyo Mudjono Kepala Puskesmas
2 drg. Dian Ary Puspitaloka Ketua tim mutu
3 Siti Rochayah PJ Admen
4 dr. Dwi Retno S PJ UKP

5 Yohana Wahyu Puji R. PJ UKM

6 Yulidaini, Amd.Kg Ketua Rumah Tangga

7 Wening Mirahayu Ketua Tim Keluhan pelanggan

8 Minatun, SE anggota admen
9 Siti Mardiningsih anggota admen

10 Weni Ambarwati anggota UKM

11 Ita Yustian anggota Admen

12 Fadia Ayu Anggota UKM

Kepala UPTD Puskesmas Ambarawa

dr. Sulistyo Mudjono

NIP. 19730415200604 1 011
ADIR
N PELANGGAN

TANDA TANGAN
1

2
3
4

5
6

7
8
9

10
11

12

Kepala UPTD Puskesmas Ambarawa

dr. Sulistyo Mudjono

NIP. 19730415200604 1 011