IDENTITAS LANSIA

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Status :

Pemeriksaan
1. Peta Keadaan Rongga Mulut

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

Ket. Gambar : D : Gigi lubang ix : Gigi indikasi cabut

x : Gigi telah dicabut v : Sisa akar gigi
≈ : Gigi goyang ww : Karang gigi
∕ : Karies Akar

2. Pemeriksaan Jaringan Periodontal

Pemeriksaan Jaringan Kunjungan

Periodontal I II III IV
Warna gusi
Sakit
Penurunan gusi
Kegoyangan

3. Indeks Kehilangan Gigi Pada Lansia

Variabel Kode Bobot Skor (Kode x Bobot

I II III IV
Diabetes
Ya 1 1
Tidak 0 0
Diabetes
Ya 1 1
Tidak 0 0
Perilaku
Ya 1 1
Tidakperlekatan
Kehilangan 0 0

gingiva
 Kehilangan perlekatan

Buruk gingiva 1 3
Sedang 1 3
Baik 0
Jumlah Skor : 0 - 10
Kesimpulan
Resiko kehilangan gigi kurang
dari 12 (< 4)
Resiko kehilangan gigi lebih
dari 12 (≥ 4)

4. Pemakaian GT
Kunjungan
Pertanyaan
I II III IV
1 Gigi Tiruan
Penuh
Sebagian
2 Setelah makan GT disikat
Ya
Tidak
Kadang-Kadang
3 Pada saat tidur malam GT dilepas
Ya
Tidak
Kadang-Kadang
4 Keluhan sakit saat memakai GT ada
Ya
Tidak
Kadang-Kadang
5 GT dicuci dibawah air mengalir
Ya
Tidak
Kadang-Kadang
 KARTU PENILAIAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

DATA PRIBADI

Nama :
Usia :
Alamat :

Trimester I Trimester II Trimester III

No. Pertanyaan perdarahan pada gusi
Bln 1 Bln 2 Bln 3 Bln 4 Bln 5 Bln 6 Bln 7 Bln 8 Bln 9
1 Apakah gusi ibu berdarah ?

2 Apakah gusi ibu berdarah waktu sikat gigi ?

3 Apakah gusi ibu berdarah ketika makan ?

4 Apakah gigi ibu kadang-kadang bengkak ?

5 Apakah ada orang lain yang mengatakan ibu punya bau mulut ?

6 Apakah ibu merasa giginya akan lepas ?

7 Apakah ibu merasa kesulitan bila makan makanan keras ?

8 Apakah makanan sering terselip diantara gigi ?

9 Apakah gusi ibu sakit ?

10 Perdarahan pada gusi : ada/tidak ?

11 Gigi berlubang : ada/tidak ?

12 Karang gigi : ada/tidak ?

Kuning

Kuning

Kuning

Kuning

Kuning

Kuning

Kuning

Kuning

Kuning
Merah

Merah

Merah

Merah

Merah

Merah

Merah

Merah

Merah
Hijau

Hijau

Hijau

Hijau

Hijau

Hijau

Hijau

Hijau

Hijau
Kesimpulan resiko infeksi gigi dan mulut