FORMULIR PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK Gangguan Kesehatan Lainnya :……………………………..

………………………………………………………………..
Puskesmas : Tanah Kalikedinding ………………………………………………………………. KETERANGAN DIAGRAM GIGI
Kabupaten/Kota : Surabaya ……………………………………………………………… ISI KOTAK PADA DIAGRAM GIGI DENGAN SIMBOL SESUAI KONDISI GIGI
Sekolah :
IV. PEMERIKSAAN GIGI No
I. IDENTITAS ANAK USIA SEKOLAH Status Gigi Gigi Susu Gigi Tetap
Kesehatan Rongga Mulut .
Nama / ( L / P ) : ……………………………... Celah Bibr/Langit-langit : Ya Tidak 1. Gigi tidak ada karies A 0
Tgl Lahir / Umur : ……………………………... Luka Pada Sudut Mulut : Ya Tidak
Nama Ortu : ……………………………... Gigi dengan karies
Sariawan : Ya Tidak 2.
(Berlubang)
B 1
Kelas : …………………………….. Lidah Kotor : Ya Tidak
Gigi ada tambahan
II. PEMERIKSAAN UMUM Luka Lainnya : Ya Tidak 3.
dan karies
C 2
Berat Badan : Kg Kesehatan Gigi Dan Gusi Gigi ada tambahan
4.
tanpa karies
D 3
Tinggi Badan : Cm Gigi Berlubang / Karies : Ya Tidak
Berkacamata : Ya Tidak, Gigi Mudah Berdarah : Ya Tidak Gigi tanggal (Hilang)
5.
disebabkan karies
E 4
Penglihatan Kurang jelas : Ya Tidak, Gusi Bengkak : Ya Tidak
Batuk Pilek : Ya Tidak Gigi tanggal (Hilang)
Gigi Kotor / Plak dan sisa makanan : Ya Tidak 6.
karena sebab lain
F 5
Batuk Lebih dari 2 minggu : Ya Tidak Karang Gigi : Ya Tidak
Gigi dengan Fissure
Susunan Gigi depan tida teratur : Ya Tidak 7.
Sealant (pelapis gigi)
5
III. PEMERIKSAAN FISIK
Rambut : Sehat Tidak Sehat Protesa cekat/ Crown,
Diagram Gigi
Kuku : Sehat Tidak Sehat
8. Abutment, Veneer H 7
I II (Gigi palsu)
Kulit Bercak Putih : Ya Tidak 55 54 53 52 51 61 62 63 64 61
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
9. Gigi tidak tumbuh 8
Letakknya di : ……………………………
Ada Luka Sayatan : Ya Tidak
Letakknya di : …………………………… Paraf Petugas,
Kesehatan Telinga : Sehat Serumen Infeksi
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
(Keras, Lunak, Liat) 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Keadaan Tonsil : Sehat Tidak Sehat
IV III ( …………………………….. )
Ket : …………………
Hypertyroid : Ya Tidak