KUESIONER WAWANCARA UNTUK MENGUKUR TINGKAT PENGETAHUAN , SIKAP

DAN PRILAKU TINDAKAN PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT MURID

KELAS V SD N 1 RANTAU TIJANG KECAMATAN PUGUNG KABUPATEN
TANGGAMUS

Nomor Responden : .......................... Jenis Kelamin :. ...................................

Nama Responden : .......................... Umur : .....................................

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih salah satu Jawaban yang dianggap paling
bemar dengan cara menyilangkannya ( X ) pada kolom kotak yang ada disebelah kanan tidak
usah diisi
Pengetahuan Kode: 1.betul dan 0.salah
1. Gigi berlubang dapat terjadi karena : P1
A. Makanan yang mengadung gula
B. Makanan yang asam
C. Makanan yang asin
D. Makanan yang panas
2. Plak dapat dibersihkan dengan cara : P2
A. Kumur kumur saja
B. Hilang dengan sendirinya
C. Diconkel dengan tusuk gigi
D. Menyikat gigi
3. Kebiasaan yang baik : P3
A. Memakai sikat gigi bersama
B. Jajan diantara jam makan
C. Sering minum manis
D. Sikat gigi dengan pasta gigi mengandung fluor
4. Waktu yang tepat menyikat gigi: P4
A. Setiap mandi pagi hari
B. Setiap mandi sore hari
C. Pagi sesudah sarapan dan malam sebelum tidur
D. Setiap mandi
5. Jenis makanan yang tidak mudah merusak gigi p5
A. Makanan yang manis
B. Makanan yang berserat
C. Makanan yang berzat tepung
D. Makanan bersifat lengket
6. Jajanan yang tidak merusak gigi: P6
A. Es krim
B. Keripik
C. Buah buahan
D. Burger

7. Permukaan gigi yang harus disikat : p7

A. Bagian sebelah deoan saja
B. Bagian sebelah dalam saja
C. Bagian depan dan dalam
D. Seluruh permukaan gigi yaitu bagian depan,
dalam dan dataran pengunyahan
 8. Fluor dapat mencegah gigi berlubang karena : p8
A. Gigi tahan terhadap serangan asam yang berasal
dari kuman plak
B. Gigi mudah terasa ngulu
C. Gigi tidak mudah patah
D. Makanan tidak mudah melekat pada gigi
9. Proses terjadinya lubang gigi dimulai dari: P9
A. Lapisan email
B. Lapisan dentin
C. Lapisan dalam gigi
D. Akar gigi
10. Yang tidak termasuk gejala gigi berlubang : P10
A. Sakit
B. Ngilu
C. Bengkak
D. Menular
Skor Pengetahuan
Jumlah Benar

SIKAP
1. Saya tidak mau punya gigi yang berlubang karena S1
menimbulkan bau busuk :
A. Setuju
B. Tidak Setuju
C. Kurang setuju
2. Saya mau menambal gigi bila gigi saya berlubang; S2
A. Setuju
B. Tidak setuju
C. Kurang setuju
3. Penampilansaya akan menjadi jelek bila gigi saya S3
banyak berlubang
A. Setuju
B. Tidak setuju
C. Kurang setuju
4. Saya mau ke dokter gigi sekali dalam 6 bulan untuk S4
memeriksakan gigi :
A. Setuju
B. Tidak setuju
C. Kurang setuju
5. Saya malas ke dokter gigi karena gigi saya S5
tidak ada yang sakit :
A. Setuju
B. Tidak setuju
C. Kurang setuju
6. Saya lebih suka menyikat gigi sewaktu mandi karena praktis S6
A. Setuju
B. Tidak setuju
C. Kurang setuju
7. Saya tidak mau menyikat gigi malam S7
sebelum tidur karena ngantuk
A. Setuju
B. Tidak setuju
C. Kurang setuju
 8. Saya tidak mau memakai sikat gigi secara bersama S8
A. Setuju
B. Tidak setuju
C. Kurang setuju
9. Saya menyikat gigi tanpa disuruh orang tua S9
A. Setuu
B. Tidak setuju
C. Kurang setuju
10. Saya lebih memilih jajan kacang kacangan
daripada permen dan es krim S10
A. Setuju
B. Tidak setuju
C. Kurang setuju
Skor Sikap
Jumlah Benar

Tindakan / prilaku
1. Apakah tadi malam sebelum tidur adik T1
menyikat gigi ?
A. Ya
B. Tidak
C. Lupa
2. Apakah tadi sesudah sarapan adik menyikat gigi ? T2
A. Ya
B. Tidak
C. Lupa
3. Apakah adik menyikat gigi menggunakan pasta gigi T3
yang mengandung fluor ?
A. Ya
B. Tidak
C. Tidak tau
4. Apakah adik menggunakan sikat gigi secara bersama sama ? T4
A. Ya
B. Tidak
C. Tidak tau
5. Tadi pagi permukaan gigi mana yang adik sikat ? T5
A. Bagian luar
B. Bagian luar dan dalam
C. Tidak sikat gigi
6. Apakah kemarin adik jajan diantara jam makan ? T6
A. Ya
B. Tidak
C. Lupa
Bila soal no 6 dijawab ya tuliskan jajan apa Skor Tindakan
........................................... Jumlah Benar