PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Raci km 15 Bangil - Pasuruan - Jawa Timur 67153
Telp. (0313) 748909, Fax (0343) 747919
Email: dinkes@dinkesoasuruankab.qo.id

Pasuruan, 25 Januari 2021

Nomor : oos /a{3o / 424.072 / 2027 Kepada Yth.

Sifat : Penting KEPALA UPT KESEHATAN
Lampiran : 2 Dokumen PUSKESMAS
Perihal : Penyusunan Perjanjian Kinerja
APBD Tahun 2021 di
Tempat

Menindaklanjuti surat dari Bagian organisasi Nomor : 06o/39/42a.032/zozr

tentang lmplentasi Sistem Akuntabilitas lnstadsi pemerintah (SAKlp) ApBD Tahun 2021 di
Kabupaten Pasuruan. Untuk itu dimohon saudara menyusun perjanjian (pK) ApBD Tahun
2027 di
UPT Kesehatan Puskesmas murai pejabat eseron sampai dengan staf dan
dikumpulkan terakhir tanggal 5 Februari 2023. ke subbag penyusunan program dan
Pelaporan sesuai dengan format terlampir.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

DINAS KESEHATAN
URUAN
s
IJ or a ,
r c ataatat
,t I
,c
F
t t tifah M.Kes.
Pembina Tingkat I
NrP. 19660916 199602 2 001
 Lampiron I

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021
ESELON
UPT KESEHATAN PUSKESMAS

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel
serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : d"r. .. ........

Jabatan : Kepala UPT Kesehatan Puskesmas
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : dr. Ani Latifah, M.Kes. . ,:: ,\.
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Selaku atasan langsung pihak pertama
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran
perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggungjawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap
capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka
pemberian penghargaan dan sanksi.

Pasuruan, 11 Januari 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Ani Latifah. M.Kes.

Pembina Tk.l Pangkat
NlP. 19660916 199602 2 001 NIP.
 PERJANJIAN KINERJA
TAHUN 2021
UPT KESEHATAN PUSKESMAS

NO SASARAN STRATEGIS INDIKATOR KINERJA SATUAN TARGET

(1) (2t (3) (4) (5)
1 Meningkatkan 1.1 Persentase hasil PP UKP o/o

pelayanan
kesehatan
1.2 Nilai IKM Puskesmas ok
masyarakat dalam
upaya
promotif, preventif,
kuratif, dan
rehabilitatif.
2 Meningkatkan 2.1 Cakupan %
pemberdayaan Kunjungan rawat
masyarakat jalan
untuk hidup umum dijamin
Pemda
bersih dan
2.2 Persentase hasil %o
sehat.
PKP
UKM
3 Meningkatnya kualitas 3.1 Cakupan o/o

pelayanan Kunjungan rawat jalan JKN

kesehatan.
3.2 Jumlah indikator 12
SPM
yang
dikerjakan
Puskesmas

NO PROGRAM ANGGARAN (Rp.) KET.

1 APBD
2 APBD
3 APBD
4 APBD
E
APBD

TOTAL APBD

Pasuruan, 11 Januari 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pangkat Pangkat
NIP. NIP
 Lampiran 2

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2021
STAF
UPT KESEHATAN PUSKESMAS

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan, dan akuntabel
serta berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :..................
Jabatan :..................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama
Jabatan : Kepala UPT Kesehatan Puskesmas
Selaku atasan langsung pihak pertama
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran
perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggungjawab kami.

pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan evaluasi terhadap

capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka
pemberian penghargaan dan sanksi.

Pasuruan, 1 1 Januari 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.