PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
Jln. Gatot Subroto Gerung, Telp. : (0370) 681 430, 681 684
Kode Pos 83363 Website: www.dikes.lombokbaratkab.go.id
E-mail : dikes@lombokbaratkab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LOMBOK BARAT
Nomor : 441/43.2 /YANKES/II/2022

TENTANG
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
TAHUN 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT

Menimbang : a. Bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian ukuran

kinerja penyelenggaraan pelayanan kesehatan tingkat
dasar dan dalam rangka mewujudkan penyelenggraan
pemerintahan yang baik;
b. Bahwa untuk mendapatkan informasi analisa kinerja
puskesmas guna penyusunan rencana kegiatan tahun
berikutnya;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas maka
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Barat tentang Penilaian Kinerja
Puskesmas.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
Tentang Penilaian Kinerja Puskesmas.
: keputusan kepala dinas kesehatan kabupaten lombok barat tentang penilaia
Kedua Menetapkan Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas.
Ketiga
Menetapkan Langkah - Langkah Penilaian Kinerja Puskesmas

Menetapkan SOP penilaian kinerja puskesmas, Keputusan ini

Keempat : keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan : di Gerung.
Pada tanggal : Februari 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LOMBOK BARAT,

ARIEF SURYAWIRAWAN
 LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS
KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK
BARAT
NOMOR : 441/43.2/YANKES/II/2022
TANGGAL : 2 Februari 2022

Langkah - Langkah Penilaian Kinerja Puskesmas

1. Pra Penilaian Kinerja
a. Indikator dan target pencapaian kinerja setiap kegiatan ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Lombok Barat dan disepakati dalam bentuk tabel Penilaian
Kinerja Puskesmas
b. Sosialisasi dan penjelasan indikator dan target pencapian kinerja pada pengelola
program puskesmas oleh Kepala Puskesmas

2. Penilaian Kinerja Puskesmas

a. Petugas penyusun membagikan form capaian kinerja pada pengelola program
puskesmas
b. Petugas penyusun menerima form capaian kinerja dari masing masing program
yang telah diisi dan direkap ke dalam form PKP.
c. Petugas penyusun melakukan penyusunan dalam bentuk tabel Penilaian Kinerja
Puskesmaas (PKP)
d. Pengelola program puskesmas melakukan crosscheck capaian kinerja program
dengan pengelola program Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
e. Petugas penyusun menerima dan merekap hasil crosscheck dari pengelola
program puskesmas
f. Petugas penyusun dan ketua mutu dikumpulkan untuk melakukan verifikasi dan
validasi data dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
g. Setelah validasi data, petugas penyusun melakukan penyusunan dalam bentuk
buku Penilaian Kinerja Puskesmas
h. Kepala Puskesmas menyajikan hasil PKP pada saat pelaksanaan lokakarya mini
puskesmas
i. Pengiriman laporan PKP ke Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat.
j. Dinas Kesehatan memberikan feedback terhadap PKP puskesmas

3. Pasca Penilaian Kinerja Puskesmas

a. Menganalisis masalah dan kendala, merumuskan pemecahan masalah, membuat
rencana kegiatan untuk penyelesaian masalah dalam bentuk Rencana Usulan
Kegiatan (RUK)
b. Bersama tim perencanaan puskesmas, menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) untuk tahun berjalan
c. PKP Digunakan sebagai bahan penyusunan Rencana Usulan tahun berikutnya
d. Hasil PKP dilaporkan kepada camat dan lintas sektor yang lain di wilayah kerja
puskesmas
 LAMPIRAN 2 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
LOMBOK BARAT
NOMOR : 441/43.2/YANKES/II/ 2022
TANGGAL : 2 Februari 2022

Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas

2022
TARGET
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN Cap
2022 JUMLAH Cap Sub
Absolute Variabel
SASARAAN % Variabel
2022
1 2 3 5 9 10 11
13 14
UKM ESENSIAL

1. Upaya Promosi Kesehatan 00%

Germas Pada Tatanan Institusi Masyarakat wajib melakukan perilaku bersih dan
a
sehat (PHBS) sesuai dengan tatanan

upaya untuk memberdayakan anggota rumah

Rumah Tangga Sehat yang tangga agar tahu, mau dan mampu
1) memenuhi minimal 10 indikator melaksanakan perilaku hidup bersih dan sehat KK 64%
PHBS serta berperan aktif dalam gerakan kesehatan di
masyarakat

upaya untuk memberdayakan siswa, guru, dan

Institusi Pendidikan yang
masyarakat lingkungan sekolah agar tahu, mau
2) memenuhi minimal 8 indikator Sekolah 62%
dan mampu mempraktekkan PHBS dan berperan
PHBS (klasifikasi IV)
aktif dalam mewujudkan sekolah yang sehat.
 2022
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN TARGET 2022 Cap
JUMLAH Cap Sub
Absolute Variabel
SASARAAN % Variabel
2022
upaya untuk memberdayakan pasien,
masyarakat pengunjung dan petugas agar tahu,
Institusi Kesehatan yang mau dan mampu untuk mempraktikkan Perilaku
3) memenuhi minimal 8 indikator Hidup Bersih dan Sehat dan berperan aktif dalam IP 62%
PHBS (klasifikasi IV) mewujudkan Institusi Kesehatan Sehat dan
mencegah penularan penyakit di institusi
kesehatan.
upaya untuk memberdayakan masyarakat
pengunjung dan pengelola tempat-tempat
TTU yang memenuhi minimal 6 umum agar tahu, mau dan mampu untuk
4) IK 62%
indikator PHBS (klasifikasi IV) mempraktikkan PHBS serta berperan aktif dalam
mewujudkan tempat-tempat umum yang ber-
PHBS.

Tempat Kerja yang memenuhi upaya untuk memberdayakan, mengetahui, mau

minimal 8 indikator PHBS dan mampu untuk mempraktekkan perilaku hidup
5) TTU 62%
TempatTempat Kerja bersih dan sehat serta berperan aktif dalam
(klasifikasi IV) gerakan kesehatan di masyarakat.

PHBS pondok pesantren memiliki beberapa

Pondok Pesantren yang
indikator antara lain kebersihan individu, tempat
memenuhi minimal 8 indikator
6) wudhu, penggunaan air berswih, jamban sehat, TK 62%
PHBS Pondok Pesantren
kebersihan asrama, ruang belajar serta
(klasifikasi IV)
kepadatan penghuni asrama.
 2022
TARGET
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN Cap
2022 JUMLAH
Absolute Cap % Variabel Sub Variabel
SASARAAN
2022

Puskesmas/OPD/UKBM memiliki kebijakan

Prosentase Penerapan kebijakan Germas sesuai inpres no 1 tahun 2017 dan
b Germas melaksanakan penggerakan masyarakat dalam Ponpes
mendukung klaster (lintas
sektor,Pendidikan,UKBM, dan mitra potensial)

Penerapan kegiatan Germas dilingkungan

tempat kerja seperti olahraga/senam bersama
1) Lintas Sektor (OPD Terkait kebijakan 45%
/peregangan dan makan buah dan sayurserta
pemeriksaan kesehatan

Penerapan kegiatan Germas dilingkungan di

sekolah seperti olahraga/senam bersama
2) Pendidikan (Sekolah) kebijakan 45%
/peregangan dan makan buah dan sayurserta
pemeriksaan kesehatan
Penerapan kegiatan Germas dilingkungan
tempat kerja seperti olahraga/senam bersama
3) UKBM (Desa) kebijakan 45%
/peregangan dan makan buah dan sayurserta
pemeriksaan kesehatan

Kegiatan penambahan pengetahuan yang

c Intervensi/ Penyuluhan Kesehatan diperuntukkan bagi masyarakat melalui
penyebaran pesan pesan kesehatan

Kegiatan intervensi pada

Kegiatan Pembinaan/dan pendampingan pada
1) Kelompok Rumah Tangga kk 75%
keluarga pada permasalahaan kesehatan
minimal 12 kali dalam setahun

Kegiatan intervensi pada Kegiatan Pembinaan/dan pendampingan pada

2) Institusi Pendidikan minimal 2 sekolah dalam meningkatkan PHBS dan Perilaku Posyandu 75%
kali dalam setahun masyarakat sekolah

Kegiatan intervensi pada Kegiatan Pembinaan/dan pendampingan pada

3) Institusi Kesehatan minimal 2 Institusi Kesehatan dalam meningkatkan PHBS Sekolah 25%
kali dalam setahun dan Perilaku Staf pada institusi tersebut
 2022

TARGET
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN
2022
Cap
JUMLAH
Absolute Cap % Variabel Sub Variabel
SASARAAN
2022

Kegiatan Pembinaan/dan pendampingan pada

Kegiatan intervensi pada TTU
4) Tempat tempat Umum dalam meningkatkan IK 15%
minimal 2 kali dalam setahun
PHBS dan Perilaku masyarakat

Kegiatan intervensi pada Kegiatan Pembinaan/dan pendampingan pada

5) Tempat Kerja minimal 2 kali Tempat tempat kerja dalam meningkatkan PHBS TTU
dalam setahun dan Perilaku masyarakat sekolah
16%

Kegiatan intervensi pada Kegiatan Pembinaan/dan pendampingan pada

6) Pondok Pesantren minimal 2 pondok pesantren dalam meningkatkan PHBS Pondok
kali dalam setahun dan Perilaku masyarakat sekolah

Proses komunikasi antara dua orang /lebih

Cakupan Komunikasi
dengan tujuan merubah prilaku atau menjadikan
7) Interpersonal dan Konseling Kelompok 17%
orang tersebut sebagai contoh pelaku
(KIP/K)
perubahaan

Puskesmas yang memiliki posyandu aktif minimal

80% (melakukan kegiatan rutin minimal 10x/Thn,
memiliki minimal 5 kader yang dibuktikan dengan
Pengembangan UKBM SK, cakupan minimal kegiatan KIA Gizi imunisasi
d.
dan KB dan fasilitas kesehatan, memiliki alat
pemantauan pertumbuhan, mengembangkan
kegiatan tambahaan (kes remaja,usila, Toga dan
penanggulangan penyakit)

Posyandu yang mampu melaksanakan kegiatan

utamanya secara rutin setiap bulan (KIA: Ibu
Posyandu Aktif (Purnama
1) hamil, Ibu nifas, bayi, balita, KB, Imunisasi, Gizi, 60% 70%
Mandiri)
Pencegahan dan penanggulangan diare) dengan
cakupan masing-masing minimal lebih dari 50%.
 2022
TARGET
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN Cap
2022 JUMLAH
Absolute Cap % Variabel Sub Variabel
SASARAAN
2022
Desa /Kelurahaan yang memenuhi 8 indikator
(Keaktifan forum masy Desa/swadaya, keaktifan
kader pemberdayaan /kesehatan, kemudahaan
akses pelayanan kesehatan dasar setiap hari,
2) Desa Siaga Aktif Posyandu 60%
posyandu dan UKBM lainya, dukungan dana dari
pemerintah Desa/kelurahaan atau dunia usaha,
peran serta masyarakat/organisasi masyarakat,
peraturan kepala Desa, Pembinaan PHBS.

2. Upaya Kesehatan Lingkungan

Dalam Undang-undang nomor 23 tahun 1992

tentang kesehatan pada pasal 22 ayat 23
Penyehatan Air
a. mengatakan bahwa Penyehatan Air meliputi
pengamanan dan penetapan kualitas air untuk
berbagai kebutuhan hidup manusia.
Kegiatan inspeksi kesehatan lingkungan di
Pengawasan Sarana Air Minum sarana air bersih (PDAM, BP-SPAMS, SAM Non
1) SAM 82%
(SAM) Perpipaan, SAM bukan jaringan perpipaan
komunal)
SAM yang memenuhi syarat Jumlah SAM yang dilakukan IKL dengan hasil
2) SAM 82%
kesehatan memenuhi syarat

b. Penyehatan Makanan dan Minuman

Upaya peningkatan TPM memenuhi syarat yang

Pembinaan Tempat
1) dilakukan berdasarkan hasil Inspeksi Kesehatan TPM 100%
Pengelolaan Makanan (TPM)
Lingkungan (IKL) di TPM

TPM yang memenuhi syarat Jumlah TPM yang dilakukan IKL dengan hasil
2) TPM 70%
kesehatan memenuhi syarat
 2022
TARGET
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN Cap
2022 JUMLAH
Absolute Cap % Variabel Sub Variabel
SASARAAN
2022
Pembinaan Tempat-Tempat Umum
C
(TTU)
Upaya peningkatan TTU memenuhi syarat yang
dilakukan berdasarkan hasil Inspeksi Kesehatan
1) 1) Pembinaan sarana TTU TTU 100%
Lingkungan (IKL) di TTU (Sarana Kesehatan,
Pendidikan, Tempat Ibadah, dan Pasar)
TTU yang memenuhi syarat Jumlah TTU yang dilakukan IKL dengan hasil
2) TTU 70%
kesehatan memenuhi syarat

Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

d.
(STBM) = Pemberdayaan Masyarakat

Jumlah rumah tangga yang memiliki akses

Rumah Tangga memiliki Akses
1) berkelanjutan terhadap jamban sehat (JSP, RT 100%
terhadap jamban sehat
JSSP, Sharing)
Jumlah Desa/ Kelurahan yang 100%
Desa/ Kelurahan yang sudah penduduknya sudah tidak buang air besar
2) RT 100%
ODF sembarangan dan sudah diverifikasi oleh
Puskesmas
Pelaksanaan Kegiatan STBM di Jumlah desa melaksanakan STBM yang
3) Desa/ Kel 100%
Puskesmas difasilitasi oleh Puskesmas
 2022
TARGET
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN Cap
2022 JUMLAH
Absolute Cap % Variabel Sub Variabel
SASARAAN
2022
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan
3.
Keluarga Berencana
a. Kesehatan Ibu
Kontak pertama ibu hamil dengan tenaga
kesehatan yang mempunyai kompetensi untuk
Pelayanan kesehatan untuk mendapatkan pelayanan terpadu dan
1) Ibu Hamil 100%
ibu hamil (K1) komprehensif sesuai standar.Kontak pertama
harus dilakukan sedini mungkin pada trimester
pertama, sebaiknya sebelum minggu ke-8.

Kontak ibu hamil dengan tenaga kesehatan yang

mempunyai kompetensi, untuk mendapatkan
pelayanan antenatal terpadu dan komprehensif
sesuai standar selama kehamilannya minimal 4
Pelayanan kesehatan untuk
2) kali dengan distribusi waktu: 1 kali pada trimester Ibu Hamil 100%
ibu hamil (K4)
ke-1 (0-12 minggu ), 1 kali pada trimester ke-2
(>12 minggu-24 minggu) dan 2 kali pada
trimester ke-3 (>24 minggu sampai
kelahirannya).

Kontak ibu hamil dengan tenaga kesehatan yang

mempunyai kompetensi, untuk mendapatkan
pelayanan antenatal terpadu dan komprehensif
sesuai standar selama kehamilannya minimal 6
Pelayanan kesehatan untuk
3) kali dengan distribusi waktu: 1 kali pada trimester Ibu Hamil 100%
ibu hamil (K6)
ke-1 (0-12 minggu ), 2 kali pada trimester ke-2
(>12 minggu-24 minggu) dan 3 kali pada
trimester ke-3 (>24 minggu sampai
kelahirannya).

setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan

Pelayanan Persalinan oleh yang ditujukan pada ibu sejak dimulainya
3) Ibu Hamil 100%
tenaga kesehatan (Pn) persalinan hingga 6 (enam) jam sesudah
melahirkan.
 2022
TARGET
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN Cap
2022 JUMLAH
Absolute Cap % Variabel Sub Variabel
SASARAAN
2022
1. Dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan
2. Tenaga adalah tim penolong persalinan, terdiri
dari dokter, bidan dan perawat, apabila ada
keterbatasan akses dan tenaga medis,
Pelayanan Persalinan oleh
persalinan dilakukan oleh tim minimal 2 orang
4) tenaga kesehatan di fasilitas Orang 100%
tenaga kesehatan yang terdiri dari bidan-bidan,
kesehatan
atau bidan-perawat.
3. Tim penolong mampu melakukan tata laksana
awal penanganan kegawatdaruratan maternal
dan neonatal.

Setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan

yang ditujukan pada ibu selama masa nifas (6
Pelayanan Nifas oleh tenaga
5) jam sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan) Orang 100%
kesehatan (KF)
yang dilaksanakan secara terintegrasi dan
komprehensif.
mengacu pada Buku Saku Pelayanan
Kesehatan Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama dan rujukan. 1.
membuat keputusan klinik;
2. asuhan sayang ibu dan sayang bayi, termasuk
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan resusitasi bayi
baru lahir;
Penanganan komplikasi
6) 3. pencegahan infeksi; Orang 100%
kebidanan (PK)
4. pencegahan penularan penyakit dari ibu ke
anak;
5. persalinan bersih dan aman;
6. pencatatan atau rekam medis asuhan
persalinan; dan
7. rujukan pada kasus komplikasi ibu dan bayi
baru lahir.
 2022
TARGET
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN Cap
2022 JUMLAH
Absolute Cap % Variabel Sub Variabel
SASARAAN
2022
b. Kesehatan Bayi

Pelayanan kesehatan kepada neonatus yang

Pelayanan Kesehatan neonatus dilakukan oleh tenaga kesehatan yang memiliki
1) Neo 100%
pertama (KN1) kompetensi pada 6 jam sampai dengan 48 jam
setelah lahir

Pelayanan neonatal esensial dilakukan sebanyak

Pelayanan Kesehatan 3 (tiga) kali kunjungan, yang meliputi:
2) Neonatus 0-28 hari (KN • 1 (satu) kali pada umur 6-48 jam; (KN 1) Bayi 100%
lengkap) • 1 (satu) kali pada umur 3-7 hari (KN 2); dan
• 1 (satu) kali pada umur 8-28 hari. (KN 3)

Penanganan neonatus dengan penyakit dan

kelainan yang dapat menyebabkan kesakitan,
Penanganan komplikasi
3) kecacatan, dan kematian oleh tenaga kesehatan Bayi 100%
neonatus
yang memiliki kompetensi di fasilitas kesehatan
di wilayah kerja Puskesmas
Pelayanan kesehatan balyi berusia 12 hari -11
bulan sesuai standar
Pelayanan kesehatan bayi 29
4) meliputi : Bayi 100%
hari-11 bulan
1) Pelayanan kesehatan bayi sehat.
2) Pelayanan kesehatan bayi sakit.
Kesehatan Anak Balita dan Anak Pra
c
Sekolah

Pelayanan kesehatan balita berusia 12-59 bulan

sesuai standar
Pelayanan kesehatan anak Balita
1) meliputi : 100%
balita (12-59 bulan)
1) Pelayanan kesehatan balita sehat.
2) Pelayanan kesehatan balita sakit.

Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan

sesuai standar
Pelayanan kesehatan balita (0-
2) meliputi : Balita 100%
59 bulan)
1) Pelayanan kesehatan balita sehat.
2) Pelayanan kesehatan balita sakit.

No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program
Pelayanan kesehatan Anak pra
3)
sekolah (60-72 bulan)
Kesehatan Anak Usia Sekolah dan
d.
Remaja
Pelayanan Kesehatan pada
1)
Usia Pendidikan Dasar
Sekolah setingkat SD/ MI/
SDLB yang melaksanakan
2)
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
Sekolah setingkat SMP/ MTs/
SMPLB yang melaksanakan
3)
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
Sekolah setingkat SMA/ MA/
SMK/ SMALB yang
3)
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan esehatan
2022
TARGET
Definisi Operasional SATUAN Cap
2022 JUMLAH
Absolute Cap % Variabel Sub Variabel
SASARAAN
2022
Anak pra sekolah (60-72 bulan) mendapatkan
Balita 60%
pelayanan kesehatan sesuai standar
Setiap anak pada usia pendidikan dasar (Kelas 1
-9 atau Usia 7 - 15 Tahun) yang mendapat
Anak
Pelayanan kesehatan sesuai standar minimal 1
60%
kali setahun di sekolah dan luar sekolah meliputi:
1) Skrining kesehatan.
2) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan
salah satu bentuk dari pelayanan kesehatan
yang bertujuan untuk mendeteksi dini siswa yang
memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta Orang 100%
tersedianya data atau informasi untuk menilai
perkembangan kesehatan peserta didik untuk
tingkatan SD/MI/SLB
salah satu bentuk dari pelayanan kesehatan
yang bertujuan untuk mendeteksi dini siswa yang
memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta Sekolah 100%
tersedianya data atau informasi untuk menilai
perkembangan kesehatan peserta didik untuk
tingkatan SMP/MTS/SMPLB
salah satu bentuk dari pelayanan kesehatan
yang bertujuan untuk mendeteksi dini siswa yang
memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta Sekolah 100%
tersedianya data atau informasi untuk menilai
perkembangan kesehatan peserta didik untuk
tingkatan SMA/MA/SMK/ALIYAH
 2022
TARGET
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN Cap
2022 JUMLAH
Absolute Cap % Variabel Sub Variabel
SASARAAN
2022
Setiap anak usia 10 tahun sampai 18 tahun yang
mendapat pelayanan kesehatan di dalam gedung
dan di luar gedung fasilitas pelayanan
kesehatan, meliputi :
1. Pemberian KIE
4) Pelayanan kesehatan remaja Sekolah 60%
2. Pelayanan Konseling
3. Pelayanan Skrining Kesehatan
4. Pelayanan Imunisasi
5. Pelayanan suplemen gizi
6. Pelayanan Medis

e. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

Pasangan Usia Subur yang pada saat ini sedang

KB aktif (Contraceptive
1)
Prevalence Rate/ CPR)
memakai alat atau obat kontrasepsi untuk
menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri 85%
kesuburan, dan masih terlindungi oleh Orang
kontrasepsi

Penggunaan suatu metode kontrasepsi sesudah

2) KB pasca persalinan Orang 100%
melahirkan sampai 6 minggu/42 hari melahirkan

4. Upaya Pelayanan Gizi

suatu kegiatan atau pelayanan yang bertujuan
untuk meningkatkan mutu gizi perorangan
dan masyarakat, antara lain melalui perbaikan
Pelayanan Gizi Masyarakat
a. pola konsumsi makanan, perbaikan perilaku
sadar gizi dan peningkatan akses dan
mutu pelayanan gizi dan kesehatan sesuai
dengan kemajuan ilmu dan teknologi.

Pemberian kapsul vitamin A

Bayi usia 6-11 bulan mendapatkan kapsul
1) (warna biru) dosis tinggi pada 99.6%
vitamin A (warna biru) dosis tinggi
bayi umur 611 bulan
 2022
TARGET
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN Cap
2022 JUMLAH
Absolute Cap % Variabel Sub Variabel
SASARAAN
2022
Pemberian kapsul vitamin A
Balita usia 12-59 bulan mendapatkan kapsul
(warna merah) dosis tinggi pada
2) vitamin A (warna merah) dosis tinggi sebanyak 2 Bayi 99,6%
balita umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali dalam setahun
kali setahun
Pemberian 90 tablet Besi pada
3) Ibu hamil mendapatkan 90 tablet besi Balita 94,25%
ibu hamil

Pemberian Tablet Tambah

4) Remaja putri mendapatkan tablet tambah darah Bumil 77%
Darah pada Remaja Putri

b. Penanggulangan Gangguan Gizi

Balita gizi kurang mendapatkan Pemberian

Pemberian PMT pada balita gizi
1) Makanan Tambahan (PMT) selama 90 hari Balita kurus 86,25%
kurang
makan anak

Ibu Hamil KEK yang mendapat Ibu hamil KEK mendapatkan makanan tambahan
2) Balita Kurus 86,5%
PMTPemulihan selama 90 hari

Balita gizi buruk mendapat

Balita gizi buruk mendapatkan perawatan (rawat
3) perawatan sesuai standar tata Bumil KEK 100%
inap maupun rawat jalan di fasyankes)
laksana gizi buruk

c. Pemantauan Status Gizi

Balita usia 0-59 bulan 29 hari yang ditimbang di

1) Penimbangan balita D/ S Balita 94,5%
Fasyankes

Balita naik berat badannya (N/ Balita yang ditimbang di Fasyankes dan naik
2) Balita 73,1%
D) berat badannya

Proporsi rumah tangga yang mengkonsumsi

garam beryodium sesuai standar SNI terhadap
Rumah Tangga mengkonsumsi
3) jumlah seluruh rumah tangga yang diperiksa di Balita 61,5%
garam beryodium
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu satu
tahun
 2022
TARGET
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN Cap
2022 JUMLAH
Absolute Cap % Variabel Sub Variabel
SASARAAN
2022
Proporsi ibu nifas yang mendapat vitamin A
Cakupan Ibu Nifas Mendapat
4) terhadap jumlah ibu nifas yang ada di wilayah Bumil 84%
Kapsul Vitamin A
kerja Puskesmas

Jumlah balita yang mendapat Taburia terhadap Taburia

Jumlah balita yg mendapatkan
5) seluruh balita yang ada di wilayah kerja Bayi tidak
suplementasi gizi mikro
puskesmas tersedia
Cakupan Balita memiliki Buku Jumlah balita yang mendapat Buku KIA
6) Kesehatan Ibu Anak (KIA)/Kartu terhadap seluruh balita yang ada di wilayah kerja Balita 98,7%
Menuju Sehat (KMS) (K/S) puskesmas

Bayi usia 6 (enam) bulan Bayi mencapai umur 5 bulan 29 hari mendapat
7) Balita 95,75%
mendapat ASI Eksklusif ASI eksklusif 6 bulan

Bayi yang baru lahir mendapat Bayi baru lahir (minimal 1 jam) yang mendapat
8) Bayi 88,75%
IMD (Inisiasi Menyusu Dini) IMD
Upaya Pencegahan dan Pengendalian
5.
Penyakit Menuar
a. Diare
Balita diare yang ditemukan dan dilayani sesuai
1) Pelayanan Balita Diare 20%
standar
Penggunaan oralit pada balita Jumlah kasus diare pada balita yang ditemukan
2) Balita 100%
diare dan diberikan oralit 6 bungkus
Cakupan Penemuan penderita
3) kasus Diare semua golongan Balita
umur
Jumlah kasus diare pada balita yang ditemukan
Penggunaan Zinc pada balita
4) dan diberikan zinc sesuai umur, 0-2 : 5 tablet, 2-5 Balita 100%
diare
: 10 tablet

Pelaksanaan kegiatan Layanan

5) Pojok oralit Balita 100%
Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
 2022
TARGET
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN Cap
2022 JUMLAH
Absolute Cap % Variabel Sub Variabel
SASARAAN
2022
ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan
b.
Atas)
Jumlah penemuan kasus ISPA pneumonia pada
Penemuan penderita
1) balita. Estimasi kasus : 3,61% x jumlah balita Kasus 80%
Pneumonia balita
tahun yang lalu
Kusta
c.

Jumlah kasus baru yang
1)
ditemukan dan diobati
Pemeriksaan kontak dari kasus
2)
Kusta baru
3) Angka kecacatan tingkat 2
4) RFT penderita Kusta
5) Pengawasan pasca RFT
Penderita baru pasca
pengobatan dengan score
6)
kecacatannya tidak bertambah
atau tetap
d. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1) Treatment coverage
2) Penemuan terduga kasus TB
Penemuan kasus baru kusta yang ditemukan
Kasus 100%
dan diobati. CDR : 7/ 100.000 x jumlah penduduk
Pemeriksaan kontak serumah dan lingkungan Orang 100%
Penemuan kasus baru kusta dengan angka
Orang <5 %
kecacatan tingkat 2
Penderita kusta yang telah menyelesaikan
Orang 90%
pengobatan MDT
Pemeriksaan kontak serumah dan lingkungan
bagi penderita pasca RFT yang dilakukan
Orang 100%
setahun sekali, selama 3 th untuk penderita PB
dan 5 th untuk penderita MB
Penderita kusta baru yang telah menyelesaikan
Orang <5 %
pengobatan, kecacatannya tidak bertambah
Jumlah penemuan kasus baru TBC yang
70%
ditemukan dan diobati.
SPM : target jumlah terduga TBC : 54% x 10 x
Kasus TB 100%
target penemuan kasus TBC

Angka Keberhasilan
Jumlah semua kasus TBC yang sembuh dan
3) pengobatan semua kasus TB Suspek TB 90%
pengobatan lengkap
(Success Rate/ SR)
 2022
TARGET
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN Cap
2022 JUMLAH
Absolute Cap % Variabel Sub Variabel
SASARAAN
2022
Jumlah penemuan kasus baru TBC yang
Jumlah pasien TBC diperiksa
4) ditemukan dan diobati di lakukan pemeriksaan Pasien TB 100%
HIV
HIV
infeksi Tuberkulosis yang menyerang tubuh yang
disebabkan oleh bakteri
5) Cakupan TB Ro Pasien TBC 100%
Mycobacterium Tuberculosis yang kebal obat
akibat dari pengobatan yang tidak benar

TB/HIV (+) yang mendapatkan Pasien TBC dengan HIV Positif yang
6) TBC +ARV 100%
ARV mendapatkan pengobatan secara teratusr

Pencegahan dan Penanggulangan Pasien

e.
PMS dan HIV/ AIDS TBC/HIV
Anak sekolah (SMP dan SMA/
Pemberian informasi kesehatan khususnya
sederajat) yang sudah
1) tentang HIV AIDS pada kelompok Remaja di kelompok 90%
dijangkau penyuluhan HIV/
sekolah baikm SMP dan SMA
AIDS
Orang yang beresiko terinfeksi
Kelompok LSL, waria, penasun, WPS, WBP,
2) HIV mendapatkan pemeriksaan Anak 100%
pasangan ODHA dan bayi dai ibu HIV
HIV
Orang HIV yang mendapatkan Jumlah penderita HIV yang mendapatkan
3) Orang 90%
pengobatan ARV pengobatan ARV
Pemeriksaan HIV yang dilakukan pada Pasien
Jumlah pasien TB yang TBC yang di tandai dengan menurunya daya
4) Orang 70%
mengetahui status HIV-nya tahan tubuh sehingga memungkinkan terjadinya
infeksi kuman
Pemeriksaan HIV pada populasi konsi yang
5) Pemeriksaan HIV pada LSL Orang 100%
harus dilakukan (Lelaki seks lelaki,
serangkaian tes antara lain Voluntary Counseling
Pemeriksaan HIV pada semua and Testing (VCT), tes darah dan terapi ARV
6) (antiretroviral). Skrining HIV pada ibu hamil Orang 100%
Ibu Hamil
bermanfaat untuk menanggulangi risiko
penularan terhadap bayi.
 2022
TARGET
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN Cap
2022 JUMLAH
Absolute Cap % Variabel Sub Variabel
SASARAAN
2022
serangkaian tes antara lain Voluntary Counseling
and Testing (VCT), tes darah . Skrining HIV pada
7) Pemeriksaan HIV pada PSK Orang 100%
wanita penjaja sex menanggulangi resiko
penularaan
serangkaian tes antara lain Voluntary Counseling
Pemeriksaan HIV pada
and Testing (VCT), tes darah dan Skrining HIV
8) Pengguna Jarum Suntik Orang 100%
pada pengguna jarum suntik untuk
(Penasun)
menanggulangi resiko penularaan
serangkaian tes antara lain Voluntary Counseling
Pemeriksaan pada HIV pada and Testing (VCT), tes darah Skrining HIV pada
9) Orang 100%
warga binaan warga binaan di lapas dengan tujuan
menanggulangi resiko penularaan

serangkaian tes antara lain Voluntary Counseling

10) Pemeriksaan HIV pada Waria and Testing (VCT), tes darah Skrining HIV pada Orang 100%
waria dalam menanggulangi resiko penularaan
untuk mendeteksi dini adanya infeksi penyakit
Pemeriksaan Infeksi Menular menular yang sebagian besar menular lewat
11) Orang 100%
Seks (IMS) hubungan seksual. Semakin dini diketahui maka
semakin baik.
f. Demam Berdarah Dengue (DBD)

ABJ = RTJ/ RD X 100% RTJ : jumlah rumah/

Rumah/bangu
1) Angka Bebas Jentik (ABJ) bangunan tidak ditemukan jentik, RD : jumlah 90%
nan
rumah yang diperiksa
2) Penderita DBD ditangani Penderita DBD yang ditangani Orang 100%
3) PE kasus DBD PE kasus DBD Px 100%
Jumlah kematian DBD/ jumlah kasus DBD x
4) Angka kematian DBD Px <1%
100%
 2022
TARGET
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN Cap
2022 JUMLAH
Absolute Cap % Variabel Sub Variabel
SASARAAN
2022
g. Malaria

Penderita Malaria yang Penderita malaria yang dilakukan pemeriksaan

1) Orang 100%
dilakukan pemeriksaan SD sediaan darah
Penderita positif Malaria yang Penderita positif malaria yang diobati sesuai
2) Orang 100%
diobati sesuai standar (ACT) standar (ACT)
Penderita positif Malaria yang di
3) Penderita positif malaria yang diobati di follow up Orang 100%
follow up
h Hepatitis
1)
Pemeriksaan hepatitis pada
Semua bumil diperiksa dengan rapid HBSag 100%
bumil dengan rapid HBSag
2) Pemberian Hbig (diberikan
dalam 24 jam setelah lahir)
Diberikan Hbig dalam 24 jam setelah lahir Orang 100%
pada bayi dari bumil reaktif
hepatitis
i Filariarsis

penyakit menular yang disebabkan karena

infeksi cacing filaria, yang hidup di saluran dan
Kasus filariarsis yang
kelenjar getah bening (limfe) serta menyebabkan
1) ditemukan dan ditangani sesuai kasus 100%
gejala akut , kronis dan ditularkan oleh berbagai
standar
jenis nyamuk (terutama Culex quinquefasciatus,
Mansonia).

j Leptospirosis
Kasus leptospirosis yang
Penyakit yang di sebabkan oleh
1) ditemukan dan ditangani sesuai 100%
ZOOnosis(bakteri,binatang)
standar
 2022
TARGET
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN Cap
2022 JUMLAH
Absolute Cap % Variabel Sub Variabel
SASARAAN
2022

k Pelayanan Imunisasi

1) IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) Jumlah bayi yang diimunisasi lengkap Bayi 94,1%
2) Desa/ Kelurahan UCI Jumlah desa/ kel dengan cakupan IDL 80% Bayi 100%
Jumlah anak usia 18 - 24 bln yang diimunisasi
3) Imunisasi Booster Campak/ MR Desa 85,6%
Campak/ MR
Jumlah anak usia 18 - 24 bln yang diimunisasi
4) Imunisasi Booster DPT-HB-HIB Baduta 85,6%
DPt-HB-HIB
BIAS DT pada anak kelas 1 SD/ Jumlah anak SD/ MI kelas 1 yang mendapat Anak
5) 95%
MI imunisasi DT Sekolah
BIAS Campak/ MR pada anak Jumlah anak SD/ MI kelas 1 yang mendapat Anak
6) 95%
kelas 1 SD/ MI imunisasi Campak/ MR Sekolah
BIAS Td pada anak SD/ MI Jumlah anak SD/MI kelas 2 yang mendapat Anak
7) 95%
kelas 2 imunisasi Td Sekolah
BIAS Td pada anak SD/MI Jumlah anak SD/MI kelas 5 yang mendapat Anak
8) 95%
kelas 5 imunisasi Td Sekolah
Anak
9) Imunisasi Td2 plus bumil Jumlah bumil yang diimunisasi Td 2,3,4,5 60%
Sekolah
Pemantauan suhu lemari es
10) Jumlah catatan suhu lemari es yang ada Bumil 100%
vaksin
Ketersediaan catatan stok
11) Jumlah catatan stock vaksin yang ada Catatan 100%
vaksin

12) Laporan KIPI Non serius Jumlah laporan KIPI Non serius yang ada Catatan 100%
 2022
TARGET
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN Cap
2022 JUMLAH
Absolute Cap % Variabel Sub Variabel
SASARAAN
2022

l Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

Jumlah laporan yang masuk sebelum tgl 10

1) Laporan STP yang tepat waktu 80%
setiap bulannya Laporan
2) Kelengkapan laporan STP Jumlah laporan yang lengkap setiap bulannya Laporan 90%
Jumlah laporan C1 yang masuk sebelum tgl 10
3) Laporan C1 tepat waktu Laporan 80%
setiap bulannya

4) Kelengkapan laporan C1 Jumlah laporan C1 yang masuk Laporan 90%

Laporan W2 (mingguan) yang Laporan W2 yang masuk sebelum hari selasa

5) Laporan 80%
tepat waktu pukul 24.00
Kelengkapan laporan W2
6) Jumlah laporan W2 yang ada Laporan 90%
(mingguan)
Analisa Trend Bulanan Penyakit Analisa trend bulanan penyakit potensial wabah
7) Laporan 80%
Potensial Wabah (6 penyakit) (6 penyakit) yang ada
Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB ditanggulangi Jumlah desa/ kel yang mengalami KLB
8) Laporan 100%
dalam waktu kurang dari 24 ditanggulangi <24 jam
(dua puluh empat) jam
Pencegahan dan Pengendalian
m Laporan
Penyakit Tidak Menular
Desa/ Kelurahan yang
Jumlah desa / kel melaksanakan kegiatan
1) melaksanakan kegiatan Laporan 50%
Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas
Posbindu PTM
Sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah melaksanakan KTR di wilayah
2) Desa 60%
Puskesmas melaksanakan KTR kerja Puskesmas

No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program
Setiap warga negara Indonesia
usia 15-59 tahun mendapatkan
3)
skrining kesehatan sesuai
standar
Perkesmas (pelayanan kesehatan
6 Orang
masyarakat)
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat (Perkesmas)
Asuhan Keperawatan Individu
1)
Asuhan Keperawatan Keluarga
2)
2022
TARGET
Definisi Operasional SATUAN Cap
2022 JUMLAH
Absolute Cap % Variabel Sub Variabel
SASARAAN
2022
Jumlah orang usia 15–59 tahun di wilayah kerja
Puskesmas yang mendapat pelayanan skrining
Sekolah 100%
kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu
satu tahun
Meningkatnya kemandiriaan individu
keluarga,kelompok,indvidu,masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan pelayanan
keperawatan sesuai kewengansehingga tercapai
peningkatan kesehatan masyarakat yang
optimal.2,66%X% KK miskin
Sasaran priotitas individu adalah balita gizi
buruk, ibu hamil risiko tinggi, usia lanjut,
penderita penyakit menular (a.l TB Paru, Kusta, 2,66 x
Individu
Malaria, Demam Berdarah, Diare, Kunj.Pusk
ISPA/Pneumonia), penderita penyakit
degeneratif.
Sasaran keluarga adalah keluarga yang
termasuk rentan terhadap masalah kesehatan
(vulnerable group) atau risiko tinggi (high risk
group), dengan prioritas 1. Keluarga miskin
belum kontak dengan sarana pelayanan
kesehatan (Puskesmas dan jaringannya) dan
belum mempunyai kartu sehat. Rumus
2. Keluarga miskin sudah memanfaatkan sarana orang/kk 2,66 X KK
pelayanan kesehatan mempunyai masalah Miskin
kesehatan terkait dengan pertumbuhan dan
perkembangan balita, kesehatan reproduksi,
penyakit menular. 3. Keluarga tidak
termasuk miskin yang mempunyai masalah
kesehatan prioritas serta belum emanfaatkan
sarana pelayanan kesehatan
 2022
TARGET
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN Cap
2022 JUMLAH
Absolute Cap % Variabel Sub Variabel
SASARAAN
2022
kelompok masyarakat khusus yang rentan
terhadap timbulnya masalah kesehatan baik
yang terikat maupun tidak terikat dalam suatu
institusi. 1. Kelompok masyarakat khusus tidak
terikat dalam suatu institusi antara lain
Asuhan Keperawatan 2,66 x
Posyandu, Kelompok Balita, Kelompok ibu hamil,
3) Masyarakat/Kelompok Keluarga Jum.Kelomp
Kelompok Usia Lanjut, Kelompok penderita
ok
penyakit tertentu, kelompok pekerja informal. 2.
Kelompok masyarakat khusus terikat dalam
suatu institusi, antara lain sekolah, pesantren,
panti asuhan, panti usia lanjut, rumah tahanan
(rutan), lembaga pemasyarakatan (lapas)
Peningkatan Tingkat Kemandirian
4) Terjadinya peningkatan kemandirian keluarga kelompok 40%
Keluarga
Peningkatan Tingkat Kemandirian
5) Terjadinya peningkatan kemandirian keluarga kelompok 40%
kelompok/masyarakat

JUMLAH
RATA-RATA
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

2022
Target SUB
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN VARIABLE
2022 Cap VARIABLE
JUMLAH
Absolute Cap %
SASARAAN
2022
Perhitungan ke dua belas indikator
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) keluarga sehat dari setiap keluarga yang
1 besarnya berkisar antar 0 sampai dengan
1. keluarga yang tergolong dalam keluarga
sehat adalah keluarga dg IKS >0,08
1) Indeks Keluarag Sehat (IKS) Keluarga 0,2%
sistem penjaminan kesehatan yang
memastikan setiap warga memiliki akses
2 Cakupan UHC Puskesmas
terhadap pelayanan kesehatan,
promotif,preventif, kuratif dan rehabilitatif.
1) Cakupan kepesertaan JKN % 95%

Jumlah desa/kel dengan kegiatan

3 Pelayanan Kesehatan jiwa pemberdayaan masyarakat terkait program
keswa diwilayah kerja Puskesmas

Jumlah Desa dengan kegiatan

Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program
1) pemberdayaan masyarakat terkait program Desa 50%
kesehatan jiwa
keswa di wilayah kerja Puskesmas

Jumlah orang dengan gangguan jiwa

Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat
2)
mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar
(ODGJ) berat di wilayah kerja Puskesmas
yg mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar dlm kurun waktu satu tahun
Pasien 100%
Prev / Estimasi th 2018 ; 1,3 / 1000
penduduk - Prev / Estimasi th 2019 ; 2,03 /
1000 rumah tangga Atau riil kasus bila
angka ertimasi lebih rendah

Jumlah kasus ODGJ berat baru di wilayah

Penanganan kasus ODGJ berat melalui rujukan ke
3) kerja Puskesmas dirujuk ke RS/ Spesialis Pasien 100%
RS/ Spesialis
dalam kurun waktu satu tahun
 2022 SUB
Target VARIABLE
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN VARIABLE
2022 Cap
JUMLAH
Absolute Cap %
SASARAAN
2022
Jumlah pasien ODGJ berat di wilayah kerja
Puskesmas yg dilakukan kunjungan rumah
4) Kunjungan rumah pasien ODGJ berat Pasien 100%
oleh petugas kesehatan dalam kurun waktu
satu tahun
Setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) ringan Jumlah ODGJ ringan atau GME di wilayah
5) atau Ganguan Mental Emosional (GME) mendapat kerja Puskesmas mendapat pelayanan Pasien 100%
pelayanan kesehatan sesuai standar kesehatan dlm kurun waktu satu tahun

4 Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

upaya kesehatan gigi pada anak sekolah
yang ditujukan untuk memelihara,
meningkatkan kesehatan gigi dan mulut
PAUD/ TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan
a. seluruh peserta didik di sekolah binaan PAUD/ TK 50%
gigi dan mulut
yang ditunjang dengan
upaya kesehatan perorangan berupa upaya
promof dan prevenf bagi peserta didik.
kegiatan pelayanan kesehatan gigi yang
diselenggarakan oleh masyarakat dengan
Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan bimbingan Puskesmas sehingga
b. Posyandu 50%
mulut masyarakat mau dan mampu melakukan
tindakan yang tepat dalam masalah
kesehatn gigi dan mulut.
kegiatan pembinaan kesehatan gigi
masyarakat dengan
bimbingan Puskesmas sehingga
c. Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat Total masy 15%
masyarakat mau dan mampu melakukan
tindakan yang tepat dalam masalah
kesehatn gigi dan mulut.
Pembinaan kesehatan gigi pada anak
sekolah yang ditujukan untuk memelihara,
meningkatkan kesehatan gigi dan mulut
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/
d. seluruh peserta didik di sekolah binaan SD/Mi 100%
MI
yang ditunjang dengan
upaya kesehatan perorangan berupa upaya
promof dan prevenf bagi peserta didik.
 2022
Target SUB
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN VARIABLE
2022 Cap VARIABLE
JUMLAH
Absolute Cap %
SASARAAN
2022
ini merupakan bagian integral dari Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS) yang
melaksanakan pelayanan kesehatan gigi
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut dan mulut secara terencana pada para
e. SD/Mi 100%
Siswa SD siswa terutama siswa Sekolah Tingkat
Dasar (STD) dalam suatu kurun waktu
tertentu dan diselenggarakan secara
berkesinambungan

Pelayanan yang dilakukan pada siswa SD

Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan setelah dilakukan penjaringan kesehatan
f. SD/Mi 100%
Perawatan Kesehatan Gigi gigi anak sekolah yang membutuhkan
perawatan kesehatan gigi.

Pelayanan
5 Kesehatan
Tradisional
setiap orang yang melakukan Pelayanan
Kesehatan Tradisional yang pengetahuan
a. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT dan keterampilannya diperoleh melalui Orang 15%
pengalaman turun temurun atau pendidikan
non formal.

Pembinaan yang dilakukan kepada

b. Pembinaan ke Penyehat Tradisional Orang 100%
kelompok penyehat tradisional

upaya untuk memelihara dan meningkatkan

kesehatan serta mencegah dan mengatasi
c. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk Desa 3%
gangguan kesehatan ringan secara mandiri
oleh individu, kelompok dan masyarakat
 2022 SUB
Target VARIABLE
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN VARIABLE
2022 Cap
JUMLAH
Absolute Cap %
SASARAAN
2022

upaya masyarakat untuk memelihara

kesehatannya dan mengatasi masalah
Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat
d. kesehatan ringan secara mandiri dengan
Keluarga (TOGA)
memanfaatkan TOGA (taman obat
keluarga) dan ketrampilan (akupresur).

6 Pelayanan Kesehatan Olahraga

Pembinaan kelompok di wilayah kerja
Puskesmas yang meliputi :
a. Kelompok/ klub olahraga yang dibina 1) Pemeriksaan kesehatan dan atau Klub 100%
2) Penyuluhan kesehatan secara berkala
Kegiatan penilaian tingkat kebugaran
Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah jasmani calon jamaah haji dengan
b. CJH 60%
Haji menggunakan metode rockport atau six
minutes
Kegiatan penilaian tingkat kebugaran
Pengukuran Kebugaran jasmani pada jasmani anak Sekolah Dasar (SD/ MI)
c. Siswa 90%
anak sekolah dengan menggunakan metode Single Test
atau Baterai Tes
7 Pelayanan Kesehatan Indera

a. Mata

penemuan kasus Refraksi mata. Refraksi

merupakan proses masuknya cahaya dari
Penemuan dan penanganan Kasus
1) bagian depan mata (kornea, pupil, retina) Px 25%
refraksi.
untuk dibiaskan tepat pada retina (bagian
belakang mata).
penemuan kasus gangguan penglihatan
Penemuan kasus penyakit mata di
2) dalam upaya Pencegahan dan Px 25%
Puskesmas
Penanggulangan Penyakit
Cakupan penemuan kasus katarak pada
Penemuan kasus katarak pada usia di
3) usia diatas 45 tahun Px 15%
atas 45 tahun
 2022 SUB
Target VARIABLE
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN VARIABLE
2022 Cap
JUMLAH
Absolute Cap %
SASARAAN
2022
Sistem penyelenggaraan pelayanan
kesehatan mata yang melaksanakan
4) Pelayanan rujukan mata pelimpahaan tanggung jawan terhadap Px 15%
kasus mata dari pelayanan yang kurang ke
yang lebih mampu.
Cakupan Penanganan Penyakit Penannganan yang dialkukan pada kasus
5) Px 20%
Katarak katarak
b. Telinga
kondisi yang ditandai dengan penurunan
ambang pendengaran, yang dapat
Penemuan kasus yang rujukan ke spesialis di
1) menyebabkan gangguan komunikasi Kasus 20%
Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
dengan derajat yang bervariasi sampai
ketulian total.

penemuan kasus pada kondisi yang

ditandai dengan penurunan ambang
Penemuan kasus penyakit telinga di
2) pendengaran, yang dapat menyebabkan Kasus 20%
Puskesmas
gangguan komunikasi dengan derajat yang
bervariasi sampai ketulian total.

Penemuan kasus serumen prop yang dapat

3) Penemuan Kasus Serumen prop menyebabkan tersumbatnya telinga dan Kasus 20%
mengganggu pendengaraan

8 Pelayanan Kesehatan Lansia

Jumlah pengunjung berusia 60 tahun ke

Setiap warga negara Indonesia usia 60 tahun ke atas atas yang mendapatkan pelayanan skrining
1) Lansia 50%
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar. kesehatan sesuai standar minimal 1 tahun
sekali dalam kurun waktu satu tahun
 2022 SUB
Target VARIABLE
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN VARIABLE
2022 Cap
JUMLAH
Absolute Cap %
SASARAAN
2022

9 Pelayanan Kekerasan pada Perempuan dan Anak

Setiap Perempuan dan Anak yang

Pelayanan Kesehatan Kasus Kekerasan Terhadap mengalami kasus tindakan kekerasan fisik
1) kss 10%
Perempuan dan Anak (KTP/A) maupun psikis yang mendapat pelayanan
kesehatan

Pelayanan Kesehatan Kerja

10

Jumlah kunjungan pekerja yang datang ke

a. Pekerja sakit yang dilayani Puskesmas untuk memeriksakan Orang 100%
kesehatannya
Jumlah kegiatan promotif dan preventif
b. Jumlah Pos UKK yang dibina yang dilakukan di Pos UKK oleh Pos UKK 100%
Puskesmas
Jumlah kegiatan promotif dan preventif
Jumlah Perusahaan dengan Pekerja Perempuan yang dilakukan di Perusahaan dengan
c. Perusahaan 100%
(GP2SP) yang dibina pekerja perempuan (GP2SP) oleh
Puskesmas

Petugas yang berada di tempat berisiko

Petugas Puskesmas yang menggunakan APD (masker
d. berdasarkan hasil identifikasi risiko Petugas 100%
sesuai standar)
menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
 2022 SUB
Target VARIABLE
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional SATUAN VARIABLE
2022 Cap
JUMLAH
Absolute Cap %
SASARAAN
2022
11 Keseh atan Matra

penilaian kriteria istithaah kesehatan bagi

Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan
a.
sebelum operasional terdata.
jemaah haji yang dilakukan melalui
pemeriksaan dan pembinaan kesehatan
dalam rangka mempersiapkan kondisi
kesanggupan berhaji melalui mekanisme
baku pada sarana pelayanan kesehatan
terstandar yang diselenggarakan secara 80%
CJH
kontinum (berkesinambungan, melingkupi
seluruh periode waktu perjalanan ibadah
haji dan tingkatan pelayanan kesehatan
mulai dari pelayanan kesehatan dasar,
spesialistik, serta rujukan dalam setiap
strata layanan kesehatan), dan
komprehensif

JUMLAH 0,00%
RATA-
RATA 0,00%
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP)

2022
Satuan Cap Sub
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional Target 2022 JUMLAH Variabel
Sasaran Absolute Cap % Variabel
SASARAAN
2022
1 2 3 4 6 10 11 12 13 14
1. Pelayanan Non Rawat Inap
Indikator untuk mengetahui tingkat aksesibilitas
atau pemanfaatan pelayanan primer di FKTP
oleh Peserta serta upaya FKTP terhadap
1 Angka Kontak Kunjungan 150%
kesehatan Peserta pada setiap 1000 peserta
terdaftar di FKTP yang bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan
Indikator untuk mengetahui optimalisasi
penatalaksanaan Prolanis oleh FKTP dalam
2. Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) menjaga kadar gula darah bagi pasien DM Tipe 2 Orang 5%
atau Tekanan Darah bagi pasien hipertensi
esensial (HT)
Jumlah kunjungan kasus baru rawat jalan di
3 Cakupan Rawat jalan sarana kesehatan dan swasta dalam kurun waktu Orang 15%
1 tahun.
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
Kelengkapan pengisian informed consent keluarga terdekat setelah mendapatkan
4. Orang 100%
dalam 24 jam setelah selesai pelayanan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
dokter terhadap pasien.
 Sub
2022 Variabel
Variabel
Satuan Target
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional Cap
Sasaran 2022 JUMLAH
Absolute Cap %
SASARAAN
2022
1 2 3 4 6 10 11 12 13 14
Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap dalam
7 Orang 100%
24 jam
√ - Identitas Pasien

√ - Tanggal/ Waktu
√ - Anamnesa
√ - Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik

√ - Diagnosa
√ - Pengobatan/ tidakan
√ - Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter

8 Bumil yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi Orang 100%

Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1
9 Orang 100%
Pemeriksaan Protein Urin pada ibu hamil dengan faktor
10
resiko
11 Pemeriksaan Trobosit pada ibu hamil
Pemeriksaan Kecacingan pada faktor resiko (bumil,anak
12
sekolah dll)
13 Pengambilan Sputum BTA Orang 100%
merupakan metode pemeriksaan awal yang umum
14 Pemeriksaan Mantux Test dilakukan untuk skrining atau deteksi awal penyakit TBC
pada populasi tertentu

Pemeriksaan yang dilakukan pada anak dengan faktor

Pemeriksaan Anemia pada anak dengan faktor resiko
15 resiko (gangguan pencernaan,infeksi,rewel, menstrusai,
kulit pucat dll)
 Sub
2022 Variabel
Variabel
Satuan Target
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional Cap
Sasaran 2022 JUMLAH
Absolute Cap %
SASARAAN
2022
1 2 3 4 6 10 11 12 13 14
2 Rawat Inap Orang 100%

Ketepatan jam visite dokter

1 Kunjungan dokter bersama tenaga kesehatan lainya Kss 100%
sesuai dengan jam yang menjadi ketetapan dalam SOP
Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap dalam 24 jam
2

√ - Identitas Pasien

√ - Tanggal/ Waktu

√ - Anamnesa

√ - Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik

√ - Diagnosa

√ - Pengobatan/ tidakan

√ - Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter

ALOS ( Rata rata lama rawat pasien ) pada Puskesmas

3 Rata rata lama perawatan pasien maksimal 5 hari 100%
Perawatan
prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu
Kecukupan tertentu. Rumus BOR = (Jumlah hari perawatan rumah
4 buah 70%
BOR sakit / (Jumlah tempat tidur x Jumlah hari dalam satu
periode)) X 100%

JUMLAH
RATA-
RATA

NO JENIS VARIABEL
I MANAJEMEN UMUM
1
Dokumen Perencanaan Puskesmas :
√ Ada rencana lima tahunan
√ Ada, RUK/RBA
√ Ada, RPK Tahunan/bulanan
√ Lokakarya minibulanan
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS
DEFINISI OPERASIONAL NILAI = 0 NILAI = 5 NILAI = 10 NILAI HASIL KETERANGAN
0,00
Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok, dan fungsi Ada rencana 5 tahunan, Ada rencana 5 tahunan,
Puskesmas, berdasarkan pada analisis kebutuhan tetapi tidak sesuai visi, misi, sesuai visi, misi, tugas
Tidak ada
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai tugas pokok, dan fungsi pokok, dan fungsi
rencana 5
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan Puskesmas, tidak Puskesmas bedasarkan
(lima) tahunan
masyarakat secara optimal. Ada dokumen berdasarkan pada analisis pada analisis kebutuhan
Rencana Strategis kebutuhan masyarakat masyarakat
RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk Ada RUK, sesuai visi,
Ada RUK, tetapi tidak sesuai
tahun yad (N+1) dibuat berdasarkan analisa misi, tugas pokok, dan
visi, misi, tugas pokok, dan
situasi, kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil fungsi Puskesmas, tidak
fungsi puskesmas tidak
capaian kinerja, prioritas serta data 2 (dua) tahun Tidak ada berdasarkan pada
berdasrkan analisis
yang lalu dan data survei, disahkan oleh Kepala analisis kebutuhan
kebutuhan masyarakat dan
Puskesmas. Ada dokumen Rencana Bisnis dan masyarakat dan
kinerja.
Anggaran (RBA) atau Usulan. kinerja
Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
program UKM, sebagai acuan pelaksanaan
kegiatan program yang akan dijadwalkan selama 1
Dokumen RPK
tahun oleh PJ UKM dan PL UKM, ada jadwal, Tidak ada Dokumen RPK sesuai
tidak sesuai RUK, tidak ada
dilaksanakan dengan memperhatikan visi misi, dan dokumen RPK RUK, ada pembahasan
pembahasan
dalam menentukan jadwal ada pembahasan
dengan LP/ LS. Ada dokumen RBA atau DPA dan
DPA Perubahan
Rapat Lintas Program (LP) membahas review
kegiatan, permasalahan LP, rencana tindak lanjut
(Corrective action), beserta tindak lanjutnya secara
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun memuat Ada, dokumen tidak memuat Ada, dokumen yang
penyusunan POA, briefing penjelasan program dari Tidak ada evaluasi bulanan menindaklanjuti hasil
Kepala Puskesmas dan detail pelaksanaan dokumen pelaksanaan kegiatan dan lokmin bulan
program (target, strategi pelaksana) dan langkah koreksi sebelumnya
kesepakatan pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan
dan langkah koreksi.
NO JENIS VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL NILAI = 0 NILAI = 5 NILAI = 10 NILAI HASIL KETERANGAN
Ada dokumen, Ada dokumen, disusun
PKP tahun n-1 dibuat dengan sistematika sesuai
disusun tidak sesuai sesuai pedoman,
pedoman, disajikan dan dilakukan analisa serta Tidak ada
√ Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) pedoman dianalisa dan ada
ada Rencana Tindak Lanjutnya, serta nilai kinerja dokumen
tapi nilai kinerja RTL, nilai terbaca
terbaca
terbaca
Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) Ada dokumen
Ada, dokumen tidak
membahas review kegiatan, permasalahan LP, corrective action,
memuat evaluasi
corrective action, beserta tindak lanjutnya secara Tidak ada daftar hadir, notulen
√ Lokakarya Mini tribulanan (lokmin tribulanan) bulanan pelaksanaan
lengkap. Dokumen memuat evaluasi kegiatan dokumen hasil lokmin,
kegiatan dan langkah
yang memerlukan peran LS. undangan rapat lokmin
koreksi
lengkap
Gambaraan situasi kesehatan Wilayah Kerja
Puskesmas yang memuat berbagai data tentang
Ada Dokumen Propil Ada Dokumen Propil
tentang situasi dan hasil pembangunan
Tidak ada tahun sebelumnya tahun sebelumnya dan
√ Ada Propil Puskesmas H-1 kesehatan selama kurun waktu satu tahun. Yang
dokumen dan memuat paling memuat seluruh
memuat minimal (data demografi, SDM, Drajat
sedikit 4 kriteria kriteria
Kesehatan, Upaya Kesehatan dan Manajemen,
Keadaan lingkungan dan Perilaku masyarakat.)
Pengelolaan sarana prasarana yang meliputi
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT pengadaan, penyimpanan, pemeliharaan,
inventaris, dan laporan sarana prasarana.
Tidak ada Ada dokumen dan Ada dokumen dan
Pengelolaan SPA ( sarana, Prasarana dan bukti Aspak dan 2
a Dokumen dan bukti Aspak dan
Alat kesehatan ). indikator lainya
bukti Aspak semua indikator lainya
o Adanya peraturan Penglelolaan SPA

Pedoman
Panduan
SPO
o Adanya Sk penunjukan tim/unit pengelolaan
SPA
o Adanya anggaran dalann kegiatan
pengelolaan SPA

o Kelengkapan SPA / ASPAK 70%

o Bukti telah di lakukan kalibrasi alat kesehatan

NO JENIS VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL NILAI = 0 NILAI = 5 NILAI = 10 NILAI HASIL KETERANGAN
b Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
untuk memenuhi kebutuhan obat yang sudah Tidak ada
Ada Dokumen
direncanakan dengan mengajukan permintaan Dokumen
pendukung Ada Dokumen
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, pendukung
Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Psikotropika minimal 3 pendukung dan
sesuai peraturan dan kebijakan pemerintah serta bukti
indikator dan seluruh indikator
setempat. dilakukan
lakukan telusur
pengarsipan
О Petugas puskesmas membuat permintaan obat menggunakan
form LPLPO
О Semua kolom dalam LPLPO diisi sesuai kebutuhan
О Puskesmas menetapkan stok optimum untuk setiap item obat

О PLPO ditandatangani kepala puskesmas, petugas

puskesmas, kepala IFK Kab/kota dan Kepala Dinas Kesehatan
Kab/kota
О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun terakhir
kegiatan menerima obat dari Instalasi Farmasi
Kabupaten/Kota sesuai dengan permintaan yang Tidak ada
Ada Dokumen
sudah diajukan oleh puskesmas (Permenkes, Dokumen Ada Dokumen
pendukung
c Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika 2014). Pada kegiatan penerimaan obat harus pendukung pendukung dan
minimal 3
menjamin jumlah, mutu, waktu penyerahan, serta bukti seluruh indikator
indikator lainya
spesifikasi, kesesuaian jenis dan harga yang dilakukan
tertera pada pesanan.
О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang diterima
dengan item obat yang dikirim dan yang tercatat dalam LPLPO
О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal kadaluarsa obat
О Petugas penerima mencatat dokumen penyerahan obat dalam
buku penerimaan obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus
О Untuk obat Narkotika, Psikotropika dan OKT harus tersimpan
dalam lemari khusus dan terpisah dari obat lainnya
О Obat harus selalu dicek kesesuaian antara fisik obat dan kartu
stok
О Kunci lemari obat Narkotika hanya dipegang oleh
penanggungjawab gudang dan orang staf lain yang di percaya
NO JENIS VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL NILAI = 0 NILAI = 5 NILAI = 10 NILAI HASIL KETERANGAN

Ada Ada
serangkaian kegiatan untuk mencari, Tidak ada
Dokumen/bukti Dokumen/bukti
mengumpulkan, atau keterangan lainnya untuk Dokumen/bukti
d Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan kualitasnya pendukung pendukung
menguji obat yang diragukan kualitasnya untuk pendukung
dilakukan minimal dilakukan seluruh
menjamin mutu dan keamanan. dilakukan
2 indikator kegiatan
О Petugas menyimpan secara terpisah obat rusak/kadaluarsa

О Terdapat buku catatan obat rusak dan kadaluarsa

О Terdapat Berita Acara Penyerahan obat rusak/Kadaluarsa ke
IFK yang terdiri dari jumlah obat dan no batch obat

О Terdapat kesesuaian antara obat rusak/kadaluarsa dengan

catatan
Tidak ada
mempertahankan mutu obat dari kerusakan Ada Dokumen Ada Dokumen
Dokumen kartu
akibat peyimpanan yang tidak baik serta untuk kartu stok /bukti kartu stok /bukti
e Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di gudang stok /bukti
memudahkan pencarian dan pengawasan obat- kondisi minimal 3 kondisi seluruh
kondisi gudang
obatan. indikator indikator
obat
О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan
О Tersedia kartu stok seluruh item obat yang ada
О Tersedia buku penerimaan obat
О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan
О Tersedia buku pencatatan untuk permintaan obat sebelum
waktunya
NO DEFINISI OPERASIONAL NILAI = 0 NILAI = 5 NILAI = 10 NILAI HASIL KETERANGAN
JENIS VARIABEL

suatu kegiatan menyimpan dan memelihara

Tidak ada
dengan cara menempatkan obat dan perbekalan Ada Dokumen Ada Dokumen
Dokumen kartu
kesehatan yang diterima pada tempat yang dinilai kartu stok /bukti kartu stok /bukti
f Fasilitas penyimpanan stok /bukti
aman dari pencurian serta gangguan fisik yang kondisi minimal 3 kondisi seluruh
kondisi gudang
dapat merusak mutu obat dan perbekalan indikator indikator
obat
kesehatan.
О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

О Tersedia lemari es khusus untuk produk tertentu

О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang mudah dihitung
Obat dengan kadaluarsa lebih pendek disimpan lebih depan
О dibandingkan dengan obat yang mempunyai masa kadaluarsa
lebih panjang ( First Expire First Out )
Untuk obat yang tidak mempunyai masa kadaluarsa,
penyimpanan berdasarkan kedatangannya. Yang lebih dahulu
О
datang disimpan lebih depan dibandingkan dengan yang
datang belakangan (First In First Out)
О Penataan Obat berdasarkan abjad

Ruang penyimpanan harus memiliki termometer ruangan dan

О
kulkas dan dilakukan monitoring suhu
Ruangan penyimpanan obat harus ber AC untuk menjaga
О
kualitas obat baik di gudang maupun apotik
NO DEFINISI OPERASIONAL NILAI = 0 NILAI = 5 NILAI = 10 NILAI HASIL KETERANGAN
JENIS VARIABEL

Ada Dokumen Ada Dokumen

Tidak ada
proses yang penyaluran obat dari puskesmas ke yang mendukung yang mendukung
Dokumen yang
g Proses distribusi unit di wilayah kerja berdasrkan permintaan dari distribusi /bukti distribusi /bukti
mendukung
masing masing kondisi minimal 3 kondiisi
distribusi obat
indikator keseluruhan ada
О Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat ke sub unit
О Tersedia permohonan permintaan dari masingmasing sub unit
Tersedia catatan pengiriman, penerimaan, pemerikasaan
О
barang oleh sub unit
Tersedia laporan distribusi kepada Kepala Puskesmas dari
О
sub unit dengan menggunakan LPLPO sub unit
О Tersedia sarana repacking
kelengkapan resep terdiri dari nama dan alamat
Lakukan Lakukan sampling
penulis resep dengan nomor telepon (kalau ada); Lakukan sampling
sampling terhadap resep
tanggal peresepan; tanda R/, nama dan terhadap resep
h Kelengkapan Resep Obat terhadap resep obat/dan ada
kekuatan obat; bentuk sediaan dan jumlah obat; obat/dan ada bukti
obat/dan tidak bukti minimal 5
aturan pakai; nama, alamat dan umur pasien; keseluruhan aitem
ada bukti aitem
paraf atau tanda tangan dokter
О Mencantumkan : nama penulis resep
О Mencantumkan : alamat puskesmas
О Mencantumkan : nama obat
О Mencantumkan : cara pakai
О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
О Mencantumkan : nama pasien
О Mencantumkan : alamat pasien
О Mencantumkan : jenis kelamin
О Mencantumkan : umur/ berat badan
NO DEFINISI OPERASIONAL NILAI = 0 NILAI = 5 NILAI = 10 NILAI HASIL KETERANGAN
JENIS VARIABEL

Lakukan
Lakukan sampling Lakukan sampling
sampling
Pelayanan Informasi Obat merupakan kegiatan terhadap resep terhadap resep
terhadap
i Proses pelayanan obat yang dilakukan oleh Apoteker dalam pemberian obat/dan ada obat/dan ada bukti
pelayanan
informasi mengenai Obat , kepada pasien bukti minimal 5 lengkap sesuai
obat/dan tidak
aitem kondisi
ada bukti
Tidak terdapat obat yang telah disimpan/dikemas dalam
О
wadah yang siap diberikan kepada pasien

Tidak mengambil obat dalam bentuk tablet/kapsul/kaplet

О
secara langsung, tapi menggunakan sendok/spatula

Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah obat (petugas

О kamar obat mengembalikan kelebihan tablet/kapsul ke dalam
wadah dan ditutup sebelum membuka yang lain )

Tidak terdapat obat puyer yang dikemas sebelum ada

О
permintaan resep

Sarana harus memiliki Dispenser air mimun untuk mengoplos

О
sediaan sirup kering

Tidak menyediakan obat antibiotika yang telah dioplos

О
sebelum permintaan

Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan jumlah yang

О
tertulis pada resep
NO DEFINISI OPERASIONAL NILAI = 0 NILAI = 5 NILAI = 10 NILAI HASIL KETERANGAN
JENIS VARIABEL
Lakukan
merupakan salah satu daripelayanan sampling Lakukan sampling
Lakukan sampling
kefarmasian yang berorientasi pada pemberian terhadap terhadap
terhadap
informasi yang akurat,komprehensi, terkini pelayanan pelayanan
j Cara penyerahan dan pemberian informasi pelayanan
olehpetugas kefarmasian kepada pasien, tenaga penyerahaan obat/dan ada
obat/dan ada bukti
kesehatan, masyarakat maupun pihak yang obat/dan tidak bukti minimal 5
keseluruhan
memerlukan ada bukti yang aitem
sesuai
О Petugas kamar obat memanggil pasien berdasarkan no urut
dan menanyakan kembali data diri pasien dan no urut setelah
dipanggil
О Petugas kamar obat memberikan informasi nama obat, cara
pemakaian, manfaat obat, apa yang dilakukan bila terdapat
efek samping obat
О Petugas kamar obat meminta pasien untuk mengulang
petunjuk yang telah diberikan kepada pasien
О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam kemasan yang
berbeda
О Petugas kamar obat memberi etiket dan label pada kemasan
dengan nama pasien, tanggal, cara pemakaian
Tidak ada bukti Ada bukti Ada bukti
alat manajemen untuk melakukan pemantauan dokumen PWS dokumen PWS dokumen PWS
program obat di suatu wilayah kerja secara terus yang di yang di tampilkan yang di tampilkan
k Puskesmas selalu membuat PWS indikator peresepan
menerus, agar dapat dilakukan tindak lanjut yang tampilkan berupa grafik berupa grafik
cepat dan tepat berupa grafik minimal 3 seluruh indikator
indikator
Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus ISPA tidak
О
lebih dari 20 %
Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus diare tidak
О
lebih dari 20 %
Presentase penggunaan injeksi untuk kasus mialgia tidak lebih
О
dari 20 %

О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak lebih dari 3 jenis

О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

NO DEFINISI OPERASIONAL NILAI = 0 NILAI = 5 NILAI = 10 NILAI HASIL KETERANGAN
JENIS VARIABEL

merupakan upaya perusahaan untuk melakukan Ada Dokumen

Ada Dokumen
perencanaan keuangan, pengelolaan aset, Tidak Ada pembukuan
pembukuan
penyimpanan dana, dan pengendalian aset atau Dokumen keuangan dan
keuangan dan
III MANAJEMEN KEUANGAN dana perusahaan. Jika melihat dari pembukuan data terupadate
data terupadate
pengertiannya, ada beberapa faktor yang keuangan dan sampai ojktober
sampai ojktober
menjadi fungsi manajemen keuangan, mulai tidak upadate minimal 5
data keseluruhan
dari perencanaan hingga pengendalian aset indikator

1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan

О Laporan Realisasi Anggaran (LRA)
Neraca, Liabilitas (Jumlah Hutang) dan Ekuitas
О
(Kekayaan/Modal)
О Buku Kas Umum
О Buku Pembantu Pengeluaran
О Buku Pembantu Penerimaan
О Buku Pembantu Bank
О Buku Pembantu Pajak
О Buku Pembantu Uang Muka/Panjar
О Bukti Transaksi Pembayaran (SPJ)
serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
Tidak Ada Ada Dokumen Ada Dokumen
mengenai berbagai proses penyelenggaraan
Dokumen SOP SOP yang sudah SOP yang sudah
2 Puskesmas mempunyai aturan SOP Keunagan administrasi pemerintahan, bagaimana dan
yang sudah di di buat dan di buat dan
kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
buat minimal 3 SOP keseluruhan SOP
dilakukan.
О SOP Pengeluaran Kas pada Bendahara

О SOP Pencairan Dana BOK

О SOP Pencairan Dana BLUD

О SOP Bendahara Penerimaan

О SOP Pengadaan Barang dan Jasa

О SOP Pemeliharaan BMD

О SOP Penerimaan & Penyaluran BHP

 NO DEFINISI OPERASIONAL NILAI = 0 NILAI = 5 NILAI = 10 NILAI HASIL KETERANGAN
JENIS VARIABEL

memudahkan pemanfaatan sumber daya

manusia dengan efektif untuk mencapai tujuan Tidak ada Ada Dokumen Ada Dokumen
organisasi dan tujuan individu. Dokumen yang yang mendukung yang mendukung
IV MANAJEMEN KETENAGAAN
Tujuan manajemen ketenagaan adalah mendukung minimal 5 dan di buktikan
optimalisasi dari tingkat penyesuaian diantara distribusi obat dokumen dengan bukti
empat komponen sumber daya manusia.

Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas / Daftar

1
Urutan Kepangkatan (DUK) : Ada dan setiap kolom berisi :
Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian petugas (semua
2
item dibuktikan dengan arsip) :
Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta uraian tugas
3
dan tanggung jawab setiap petugas
Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi
4 setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab
Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan
5
cara penilaian SKP.
6 Rencana kebutuhan Tenaga
Puskesmas mempunyai daftar pejabat fungsional yang
7
disusun
8 Puskesmas Memiliki Data SIP petugas yang aktif
TOTAL NILAI 0,00
NILAI RATA - RATA 0,00

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )

Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )

Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

 INDIKATOR KINERJA MUTU PUSKESMAS

No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional Satuan Target 2022 NILAI = 0 NILAI = 5 NILAI = 10 NILAI HASIL KETERANGAN

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11

A MUTU PROGRAM IBU DAN ANAK

Angka kematian perempuan yang meninggal dari

suatu penyebab kematian terkait dengan
Jumlah Kasus kematian Ibu gangguan kehamilan atau penanganannya (tidak
1 Kss 1%
termasuk kecelakaan, bunuh diri atau kasus
insidentil) selama kehamilan, melahirkan, dan
dalam masa nifas (42 hari setelah melahirkan)

Jumlah Kasus kematian Bayi Angka kematian pada bayi sebelum mencapai
2 Kss 2%
umur 1 tahun pada kurun waktu tertentu

Balita dengan indeks tinggi badan menurut umur

Balita pendek (Stunting (TB/ U) dengan nilai z-score < -2SD terhadap
3 Balita 21%
jumlah balita yang diukur di wilayah kerja
Puskesmas dalam satu tahun

Balita dengan indeks berat badan menurut umur

Prevalensi berat badan kurang / Underweight
4 (Berat badan kurang dan sangat kurang)
pada balita
Prevalensi Wasting (Gizi Kurang dan Gizi
5 Balita
Buruk) pada balita
(BB/ U) dengan nilai z-score < -2SD terhadap
Balita 18,80%
jumlah balita yang diukur di wilayah kerja
Puskesmas
Balita dengan indeks berat badan menurut tinggi
badan (BB/TB) dengan nilai z-score < -2SD
4,50%
terhadap jumlah balita yang diukur di wilayah
kerja Puskesmas

Jumlah ibu hamil anemia terhadap seluruh ibu

6 Persentase Ibu Hamil Anemia Bufas 5%
hamil yang diperiksa kadar Hbnya

No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional Satuan Target 2022 NILAI = 0 NILAI = 5 NILAI = 10 NILAI HASIL KETERANGAN

7 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
8 Balita Bawah Garis Merah (BGM)
Persentase Bayi dengan Berat Badan Lahir
9 seluruh bayi lahir yang ada di wilayah kerja
Rendah (beratbadan< 2500gram)
B INDIKATOR NASIONAL MUTU
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan
2 Kepatuhan Alat pelindung Diri
Proporsi ibu hamil KEK (LILA < 23,5 cm)
terhadap jumlah ibu hamil KEK yang ada di umil 11%
wilayah kerja Puskesmas
Proporsi balita Bawah Garis Merah terhadap
balita yang ditimbang di wilayah kerja Balita 2,30%
Puskesmas
Jumlah bayi lahir dengan BBLR terhadap
Bumil 4,2%
puskesmas
Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci
tangan menggunakan sabun dan air mengalir
bila tangan jelas kotor atau terkena cairan tubuh,
atau menggunakan alkohol (alcohol-based
handrubs) bila tangan tidak tampak kotor. Pada Petugas 85%
indikasi Sebelum kontak dengan pasien
Sesudah Kontak dengan pasien
Sebelum melakukan Prosedur aseptik
Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
kepatuhan petugas dalam menggunakan APD
dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika
melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh Petugas 100%
atau membran mukosa terkena atau terpercik
darah atau cairan tubuh atau cairan infeksius
lainnya berdasarkan jenis risiko transmisi
(kontak, droplet dan airborne).
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional Satuan Target 2022 NILAI = 0 NILAI = 5 NILAI = 10 NILAI HASIL KETERANGAN

Identifikasi pasien secara benar adalah proses

3 Kepatuhan Identifikasi Pasien
4 Survey Kepuasaan Pasien
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang
ditetapkan di Puskesmas. Identifikasi dilakukan
secara benar setiap tindakan intervensi pasien Petugas 100%
seperti :
Pemberian pengobatan : pemberian obat,
pemberian cairan intravena.
Prosedur tindakan : pencabutan gigi, imunisasi,
pemasangan alat kontrasepsi, persalinan, dan
tindakan kegawatdaruratan.
Prosedur diagnostik : pengambilan sampel
kegiatan pengukuran secara komprehensif
tentang tingkat kepuasan pasien terhadap
Petugas 76,61%
kualitas layanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan kepada pasien

C SASARAAN KESELAMATAN PASIEN

Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK di Unit

1 Komunikasi efektif dalam pelayanan Petugas 100%
Gawat Darurat

Penyimpanan dan pelabelan obat LASA dan high

2 Keamanan obat yang perlu diwaspadai Petugas 100%
alert di ruang farmasi dan gudang obat

Kepatuhan terhadap prosedur Bedah minor

3 Memastikan lokasi pembedahan yang benar (compliance rate) di UGD/ Tindakan/ Persalinan Petugas 100%
dan Poli Gigi

4 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene SOP 100%

5 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terja Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada Petugas 100%
pasien rawat inap dan rawat jalan
No Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program Definisi Operasional Satuan Target 2022 NILAI = 0 NILAI = 5 NILAI = 10 NILAI HASIL KETERANGAN

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

D

tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan

1 Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi sop 100%
semua mikroorganisme kecuali endospora
bakteri dengan cara merebus atau kimiawi
Pembuangan jarum suntik memenuhi Ceklist
2 100%
standar Monitoring

E RUJUKAN
Jumlah rujukan yang didiagnosa yang termasuk
dalam jenis penyakit yang menjadi kompetensi
Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non
1 dokter di FKTP sesuai ketentuan peraturan Kasus 2%
Spesialistik
perundang undangan. (Time, Age, Complication
dan comorbidiy (TACC)
Jumlah Total rujukan yang didiagnosa yang
termasuk dalam jenis penyakit yang menjadi
2 Rata rata rasio rujukan di FKTP kompetensi dokter di FKTP sesuai ketentuan Kasus 15%
peraturan perundang undangan. (Time, Age,
Complication dan comorbidiy (TACC)
Indikator untuk mengetahui optimalisasi
penatalaksanaan Prolanis oleh FKTP dalam
3 Rasio Peserta Prolanis Terkendali (RPPT) menjaga kadar gula darah bagi pasien DM Tipe 2 Orang 5%
atau Tekanan Darah bagi pasien hipertensi
esensial (HT)
TOTAL NILAI
NILAI RATA - RATA
 HASIL AKHIR KINERJA

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan

Kriteria I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 91%
90 Kriteria II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kriteria III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN WAJIB

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN

PENGEMBANGAN
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
PERSEORANGAN (UKP)

Cakupan Pelayanan Kriteria III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen

Kriteria I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kriteria II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kriteria III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen - Kriteria III (kurang)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kriteria I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

9 Kriteria II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kriteria III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 0,00% Kriteria III (kurang)

IV. HASIL AKHIR :

Kriteria I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kriteria II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%

80 Kriteria III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

Menyetarakan Nilai : Nilai Skor konversi ke %

MANAJEMEN 0,00 0,00%
MUTU PELAYANAN 0,00 0,00%

NILAI
UPAYA PELAYANAN 0,00%
MANAJEMEN 0,00%
MUTU PELAYANAN 0,00%

HASIL AKHIR : Kriteria III (kurang)

 HASIL AKHIR KINERJA

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan

Kriteria I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 91%
90 Kriteria II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kriteria III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN WAJIB

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN

PENGEMBANGAN
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
PERSEORANGAN (UKP)

Cakupan Pelayanan Kriteria III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen

Kriteria I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kriteria II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kriteria III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen - Kriteria III (kurang)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kriteria I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

9 Kriteria II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kriteria III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 0,00% Kriteria III (kurang)

IV. HASIL AKHIR :

Kriteria I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kriteria II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kriteria III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

Menyetarakan Nilai : Nilai Skor konversi ke %

MANAJEMEN 0,00 0,00%
MUTU PELAYANAN 0,00 0,00%

NILAI
UPAYA PELAYANAN
MANAJEMEN
MUTU PELAYANAN

HASIL AKHIR : Kriteria III (kurang)

 PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO. DOKUMEN : 441/ 43.2 /Yankes/II/2022

NO. REVISI :0
SOP
TANGGAL TERBIT : 2 JANUARI 2022
HALAMAN : 1/2

Dinas
Kesehatan
Kab. Lombok
Barat ARIEF SURYAWIRAWAN
1. PENGERTIAN Penilaian Kinerja Puskesmas adalah suatu upaya untuk
melakukan penilaian hasil kerja atau prestasi kerja
puskesmas setia tahunnya.
2. TUJUAN Tujuan Umum
Tercapainya tingkat kinerja puskesmas yang berkualitas
secara optimal dalam mendukung pencapaian tujuan
pembangunan kesehatan kabupaten

Tujuan Khusus
1. Mendapatkan gambaran tingkat kinerja Puskesmas
(hasil cakupan kegiatan, mutu kegiatan, dan manajemen
puskesmas) pada akhir tahun kegiatan.
2. Mendapatkan masukan untuk penyusunan rencana
kegiatan di tahun yang akan datang.
3. Dapat melakukan identifikasi dan analisis masalah,
mencari penyebab dan latar belakang serta hambatan
masalah kesehatan di wilayah kerjanya berdasarkan
adanya kesenjangan pencapaian kinerja.
4. Mengetahui dan sekaligus dapat melengkapi dokumen
untuk persyaratan akreditasi Puskesmas.
5. Dapat menetapkan tingkat urgensi suatu kegiatan untuk
dilaksanakan segera pada tahun yang akan datang
berdasarkan prioritasnya.

3. KEBIJAKAN Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Lombok Barat No. 441/ /Yankes/II/2023 Tentang
Penilaian Kinerja Puskesmas

4. REFERENSI 1. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang

standar pelayanan minimal puskesmas.
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 44 Tahun 2019 Tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas
3. Pedoman tata kelola mutu puskesmas tahun 2021
5. PROSEDUR 1. Pra Penilaian Kinerja
a. Indikator dan target pencapaian kinerja setiap
kegiatan ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Temanggung dan disepakati dalam bentuk tabel
Penilaian Kinerja Puskesmas
b. Sosialisasi dan penjelasan indikator dan target
pencapian kinerja pada pengelola program puskesmas
oleh Kepala Puskesmas

2. Penilaian Kinerja Puskesmas

a. Petugas penyusun membagikan form capaian kinerja
pada pengelola program puskesmas
b. Petugas penyusun menerima form capaian kinerja dari
masingmasing program yang telah diisi dan direkap ke
dalam form PKP
c. Petugas penyusun melakukan penyusunan dalam
bentuk tabel Penilaian Kinerja Puskesmaas (PKP)
d. Pengelola program puskesmas melakukan crosscheck
capaian kinerja program dengan pengelola program
Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung
e. Petugas penyusun menerima dan merekap hasil
crosscheck dari pengelola program puskesmas
f. Petugas penyusun dan ketua mutu dikumpulkan
untuk melakukan verifikasi dan validasi data dengan
Dinas Kesehatan Kabupaten Temanggung
g. Setelah validasi data, petugas penyusun melakukan
penyusunan dalam bentuk buku Penilaian Kinerja
Puskesmas
h. Kepala Puskesmas menyajikan hasil PKP pada saat
pelaksanaan lokakarya mini puskesmas
i. Pengiriman laporan PKP ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Temanggung
j. Dinas Kesehatan memberikan feedback terhadap PKP
puskesmas

3. Pasca Penilaian Kinerja Puskesmas

a. Menganalisis masalah dan kendala, merumuskan
pemecahan masalah, membuat rencana kegiatan
untuk penyelesaian masalah dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan (RUK)
b. Bersama tim perencanaan puskesmas, menyusun
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun
berjalan
c. PKP Digunakan sebagai bahan penyusunan PTP tahun
berikutnya
d. Hasil PKP dilaporkan kepada camat dan lintas sektor
yang lain di wilayah kerja puskesmas
6. UNIT 1. Kepala puskesmas
TERKAIT 2. Pengelola program puskesmas
3. Perencana puskesmas
4. Lintas sektor

7. DOKUMEN 1. Laporan bulanan program

TERKAIT 2. Laporan LBl dan LB3
3. Indikator dan target pencapaian kinerja