DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS SUKAWENING

Jalan Raya Sukawening No.18 Telepon ( 0262 ) 448965 Garut
E-mail : puskesmassukawening420@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini. Saya,

Nama :

Umur : Tahun, Lak i-laki / Perempuan *.

 Alamat :

Dengan ini pernyataan PENOLAKANPENGOBATAN :  terhadap  __________  saya*

Umur : laki -laki / perempuan *, Alamat ___________ ___________ ______ Saya memahami

perluny dan manfaat pengobatan tersebut telah berlaku seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan

komplikasi yang mungkin timbul. Saya bertangg ung jawab secara penuh atas segala akibat yang

mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.

Garut, 28 November 2020

Petugas Programer TB Paru Yang Menyatakan