Anda di halaman 1dari 1

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN GROGOL

PETAMBURAN DINAS KESEHATAN


PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SURAT KETERANGAN

NOMOR 3899 / -1.772.14

TENTANG

SELESAI ISOLASI MANDIRI

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : dr. Septian Sugiarto

b. Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Leni Margasari

b. Tanggal Lahir : 18 Februari 1989

c. Alamat : APT Menara Latumenten TWR B/II RT 05 RW 13

d. Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah dilakukan pemantauan selama masa observasi dari tanggal 30 Juni 2021 s.d. 15 Juli
2021, saat ini tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-19)
dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 15 Juli 2021

Mengetahui,
a.n. Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Dokter Pemeriksa
Kecamatan Grogol Petamburan
Kepala Puskesmas Kelurahan
Jelambar Baru

dr. Maria Osman dr. Septian Sugiarto


SIP 3/b. 15A/31.73.02.1007/-1.779.3/e/2020
NIP 195904051987112001

Anda mungkin juga menyukai