PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAWENING
Jalan Sukawening nomor 18 Kecamatan Sukawening Kabupaten Garut Kode Pos 44184
Tlp. (0262) 2442965,email: puskesmassukawening420@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
No. ……………………………

Yang bertandatangan di bawah ini , mentayakan dengan sesungguhnya

bahwa :

1. Nama Lengkap : H. Cecep Hamzah, S.Kep.,Ners.,M.M

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukawening
Alamat Puskesmas : Jalan Sukawening Nomor 18 Kecamatan
Sukawening Kabupaten Garut Kode Pos 44184

2. Menyatakan bersedia untuk melakukan upaya peningkatan mutu secara

berkesinambungan melaui pengukuran indicator, Pengendaliaan
Penyakit Infeksi (PPI), Managemen Resiko, Autdit Internal, dan
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
3. Bersedia melaporkan hasil indicator Mutu Nasional dan Insiden
Keseplamatan Pasien (IKP) melalui Aplikasi Mutu Fasyankes sesuai
dengan periode yang ditetapkan.

Demikian pernyataan ini, kami buat sebenar – benarnya

Garut, 11 Oktober 2022

Pimpinan Fasilitas pelayanan
kesehatan
UPT Puskesmas Sukawening

H. Cecep Hamzah,S.Kep.,Ners.,M.M
NIP. 196701081989021001