SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

No Telpon/Hp : ………………………………………………………………

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/anak/suami/istri/keluarga dari pasien:

Nama : ………………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………………

No.Kartu : ………………………………………………………………

Alamt : ………………………………………………………………

No.Telepon : ………………………………………………………………
Dengan menyatakan bahwa BENAR saya/pasien telah :

1. Mendapatkan pelayanan medis dengan tidak di bebankan biaya

2. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai ketentuan
pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama (Minimal 4 x pemeriksaan pada 1
(satu) kali pada trimester pertama kehamila,1 (satu) kali pada trimester ke dua,2
(Dua) kali trimester ke tiga kehamilan)
3. Mendaptkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (Pemeriksaan ANC) di faskes
rujukan tingkat lanjutan di berikan berdasarkan indikasi medis peserta

Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat di gunakan seperlunya

Wonosari,…………………………

Pasian /keluarga Kepala Puskesmas

(………………………) I Wayan Yasa SKM,M,Kes

Nip.19740305 199503 1 001