RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO

Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 03 Wonosobo – 56317, Ph. (0286) 322961, 325250

PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMAKAIAN OBAT NON DPHO

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ………………………………………… lk / pr
Umur : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Selaku pasien / keluarga terdekat / penanggung jawab pasien :
Nama : ………………………………………… lk / pr
Umur : …………………………………………
No. RM : …………………………………………
Indikasi : …………………………………………
Jenis Obat : …………………………………………
…………………………………………
Dengan ini menyatakan setuju untuk diberikan obat – obatan non DPHO kepada pasien
diatas demi kepentingan medis dan sanggup untuk membayarnya .
Wonosobo, ………………….20…. Jam .…….WIB
Dokter RS Islam Yang menyatakan,
Wonosobo

Saksi : 1. …………………………………… ttd …………………

2. …………………………………… ttd …………………
* coret yang tidak perlu
 RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO
Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 03 Wonosobo – 56317, Ph. (0286) 322961, 325250

SURAT KETERANGAN
PENGGUNAAN KENDARAAN AMBULANCE

Yang bertanda tangan dibawah ini

dokter Rumah Sakit Islam Wonosobo / Kepala Ruang …………………. menerangkan
bahwa :
Nama : ………………………………………… lk / pr
Umur : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
No. RM : …………………………………………
Diagnosis : ………………………………………… ,
Tanggal Masuk : ……………………… ………………….
Keterangan : Meninggal dunia dan menggunakan fasilitas mobil
ambulance Rumah Sakit Islam

Wonosobo, ………………….2007 Jam .…….WIB

Pemakai Jasa Ambulance Dokter RSI Wonosobo

* coret yang tidak perlu
 RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO
Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 03 Wonosobo – 56317
Ph. (0286) 322961, 325250, 3325232 Fax. (0286) 3325233

SURAT KETERANGAN OPERASI

Telah dilaksanakan tindakan operasi ……………………………………….

Pada hari …………………….….. tanggal ………………………….………. 2006
terhadap pasien dibawah ini :
Nama : ……………………………………………lk / pr
Umur : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
No. RM : …………………………………………………..
Diagnosa Pre Operasi : …………………………………………………..
……………………………………………….....
Diagnosa Post Operasi : …………………………………………………..
..…………………………………………………
Keterangan : …………………………………………………..
..…………………………………………………

Wonosobo, ……………….…2006

Pasien / Keluarga Dokter RSI Wonosobo

 coret yang tidak perlu
 RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO
Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 03 Wonosobo – 56317
Ph. (0286) 322961, 325250, 3325232 Fax. (0286) 3325233

Nomor : 445/ /RSI - IGD/ /20 Wonosobo,……...……….. 20

Perihal : PERMOHONAN SURAT RUJUKAN

Kepada Yth : …………………………………………..

………………………………………….
Di -
……………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini ……………………………………….

dokter Rumah Sakit Islam Wonosobo menerangkan bahwa :

Nama Pasien : ……………………………………………. . lk / pr

Umur : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
No. RM : ……………………………………………………..
Diagnosis : ……………………………………………………..
Telah mendapat pelayanan pemeriksaan / tindakan di IGD Rumah Sakit
Islam, oleh karena itu kami mohon kiranya Bapak / Ibu berkenan untuk
memberikan surat rujukan bagi pasien tersebut diatas sebagai perlengkapan
administrasi pasien peserta JAMKESMAS di rumah sakit .

Dokter RSI Wonosobo

 RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO
Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 03 Wonosobo – 56317, Ph. (0286) 322961, 325250

SURAT JAMINAN PERAWATAN

PESERTA JPK-MM / ASKESKIN DI RSI WONOSOBO
UNTUK PERMINTAAN DARAH

Yang bertanda tangan dibawah ini

menerangkan dengan benar bahwa :
Nama : ………………………………………… lk / pr
Alamat : …………………………………………
Nomor Kartu Peserta : …………………………………………
No. RM : …………………………………………
Diagnosis : …………………………………………
Tanggal Masuk : …………………………………….. ….
Keterangan : …………………………………….. ….
Mohon penyelesaian lebih lanjut .
Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih

Wonosobo, …………………… 20…

Bagian Keuangan RSI Peserta / Keluarga

* coret yang tidak perlu
 RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO …………………………..
Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 03 Wonosobo – 56317, Ph. (0286) 322961, 325250

SURAT RUJUKAN PASIEN

PESERTA JPK-MM / ASKESKIN

Kepada:
Yth : ……………………………
Bagian : ……………………………
Di :
…………………………….
Dengan Hormat,
Kami kirimkan penderita tersebut dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………… L / P
Umur : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Diagnosis/Gejala : ………………………………………………………
Terapi yang sudah : ………………………………………………………
diberikan ………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Mohon penyelesaian lebih lanjut.
Atas bantuannya kami sampaikan terima kasih
Dokter yang mengirim
 RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO
Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 03 Wonosobo – 56317, Ph. (0286) 322961, 325250

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

PASIEN ASKES SOSIAL ( WAJIB )

Menerangkan bahwa :
Nama : L/P
Status : P / I / S / A….
No.KA :
Diagnosa :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :

Telah dirawat di Bangsal …………. / Kelas …………. Rumah Sakit Islam

Wonosobo .

Wonosobo,…………………..

Pasien / Keluarga Kepala Bangsal

…………………………… ……………………………..
 RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO
Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 03 Wonosobo – 56317, Ph. (0286) 322961, 325250

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

PASIEN ASKES MISKIN

Dengan ini kami menerangkan bahwa :

Nama : L/P
Status : P / I / S / A….
No.KA :
Diagnosa :
Tanggal Masuk :
Tanggal Keluar :

Telah dirawat di Bangsal …………. / Kelas …………. Rumah Sakit Islam

Wonosobo .

Wonosobo,…………………..

Pasien / Keluarga Kepala Bangsal

…………………………… ……………………………..
 NB : coret yang tidak perlu
RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO
Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 03 Wonosobo – 56317, Ph. (0286) 322961, 325250

BLANGKO PERNYATAAN
NAIK KELAS PERAWATAN YANG LEBIH TINGGI
PASIEN PESERTA ASKES WAJIB (SOSIAL)

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : L/P
Status : P / I / S / A….
No. KP :
Golongan :
Hak kelas rawat :
Alamat :
Tanggal Masuk :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami menghendaki dirawat di bangsal
…………………………… Kelas I / Utama, oleh karena itu kami bersedia untuk
membayar selisih biaya dari seluruh akibat yang terjadi .

Wonosobo,…………………... 2006
Mengetahui Yang menyatakan

…………………………… ……………………………..
Petugas Pendaftaran Pasien / Keluarga
 RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO
Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 03 Wonosobo – 56317, Ph. (0286) 322961, 325250

SURAT PERNYATAAN
TERLAMBAT MENDAFTAR / MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI
SEBAGAI PESERTA ASKESKIN / MASKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : L/P
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Menerangkan bahwa pasien dibawah ini :
Nama : L/P
Alamat :
Tanggal Masuk :
Terlambat dalam mendaftar / melengkapi persyaratan administrasi sebagai pasien
peserta Askeskin / Maskin di Rumah Sakit Islam Wonosobo. Oleh karena itu kami
bersedia untuk membayar biaya yang muncul akibat kelalaian kami .
Wonosobo,…………………... 2006
Mengetahui Yang menyatakan

…………………………… ……………………………..
Petugas RSI Pasien / Keluarga

NB : coret yang tidak perlu

  coret yang tidak perlu

RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO

Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 03 Wonosobo – 56317
Ph. (0286) 322961, 325250, 3325232 Fax. (0286) 3325233

SURAT KETERANGAN
PERMINTAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK PESERTA ASKES

Nama pasien : ……………………… Status pasien : Sosial / Maskin / Sukarela

No. Kartu Peserta : ……………………… Pelayanan : Poly / Bangsal

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter : ………………………………............

untuk kepentingan pengobatan lebih lanjut pasien peserta Askes tersebut diatas
membutuhkan penunjang diagnostic berupa :
1. Laboratorium ( jenis yang diminta mohon ditulis )
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
2. Radiologi :
Torax / USG / Gigi / BNO IVP
Lain – Lain
3. Penunjang lainnya :
EKG / Fisioterapi / EEG
Lain – lain
Demikian untuk menjadikan maklum.

Wonosobo, ………………….20

Petugas RSI Dokter RSI Wonosobo

 NB : Berkas dilampirkan pada resep

RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO

Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 03 Wonosobo – 56317, Ph. (0286) 322961, 325250

SURAT KETERANGAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku dokter yang merawat pasien menyatakan
bahwa pasien tersebut dibawah ini benar – benar memerlukan terapi dengan obat – obatan yang
tercantum dalam DPHO sebagai Daftar Obat III.
Nama Pasien : L/P
Umur :
Berat badan : Kg
Alamat :
Nomor CM :
Nomor Kartu Askes :
Nomor SJP :
Diagnosa :
Terapi :
Lab. Penunjang/tanggal :
 Total protein : g/dl
 Albumin : g/dl
 Globulin : g/dl

Dokter yang merawat

………………………………………..
 RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO
Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 03 Telp. (0286) 322961, 325250, 3325232
Fax. (0286) 3325233 Wonosobo – 56317

SURAT KETERANGAN
No. 445/……./RSI/……/…….

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

N a m a : ………………………………………………………………… L / P
U m u r : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
No. RM : …………………………………………………………………
Pada pemeriksaan mata didapatkan :
1. V OD ………… …. koreksi ……… ……. ____ ………………….
2. V OS …………….. koreksi ……………... ____ ………………….
3. Mata sehat dan normal / ………………………………………………
4. Buta warna / tidak buta warna.

Harap menjadikan maklum .

Wonosobo, …………………………………….
Yang Diperiksa, Dokter Yang Memeriksa,

………………………………….. Dr. H. ROCHMAD HARYANTO, Sp. M

RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO
Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 03, Telp. (0286) 322961, 325250, 3325232
Fax. (0286) 3325233 Wonosobo – 56317

RESEP KACA MATA JALAN / BACA

Mata kanan : S …………. = C …………. aksis …………. Tabo

Mata kiri : S …………. = C …………. aksis …………. Tabo
Adissi S + ………………………………….. D
Jarak pupil = ………………………………. mm

Pro : Bpk / Ibu / Sdr …………………………

Wonosobo, ……………………………

Dokter yang memeriksa,

Dr. H. ROCHMAD HARYANTO, Sp. M

 RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO
Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 03 Wonosobo – 56317, Ph. (0286) 322961, 325250

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Hubungan dengan pasien : ………………………………………
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa ;
Nama pasien :
Alamat :
Masuk di RSI Wonosobo : Tanggal …………………Jam ……… WIB;

mempunyai Kartu Askeskin, namun demikian mengingat hak rawat inap / Bangsal
Kelas III di Rumah Sakit Islam penuh, dan kami tidak mau masuk ke Rumah Sakit
lain, maka untuk sementara kami tidak akan menggunakan Kartu Askeskin dan
bersedia dirawat pada ruang perawatan “diluar ketentuan PT. Askes” . Dengan
demikian kami benar – benar ingin dirawat di Rumah Sakit Islam Wonosobo tanpa
adanya paksaan dan kami senggup membayar biaya yang ditimbulkan .
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Petugas RSI Yang menyatakan,

…………………………… ………………………………
Tembusan :
1. Kepala Puskesmas …………………….
2. A r s i p
RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO
 Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 03 Wonosobo – 56317, Ph. (0286) 322961, 325250

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DILAKUKAN PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ……………………………………. L / P
Alamat : …………………………………….
Hubungan dengan pasien : …………………………………….
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kami menyerahkan sepenuhnya kepada
pihak Rumah Sakit Islam Wonosobo, untuk membantu proses pemeriksaan Patologi
Anatomi ( PA ) atas pasien :
Nama : …………………………………….. L / P
Alamat : ……………………………………..
Ruang rawat : ……………………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya .

Wonosobo,…………………... 20 ….
Mengetahui Yang menyatakan

…………………………… ……………………………..
Petugas RSI Pasien / Keluarga
 RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO
Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 03 Wonosobo – 56317
Ph. (0286) 322961, 325250, 3325232 Fax. (0286) 3325233

SURAT PERINTAH
PERAWATAN DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT ( ICU )

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter……………………………......

Telah memeriksa keadaan pasien :
Nama : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..
No CM : ………………………………………..
Diagnosa : ………………………………………..
Pasien tersebut diatas sesuai indikasi untuk perawatan di ICU

Wonosobo, ………………….20

Menyetujui, Dokter Pemeriksa

Penanggungjawab / Keluarga

------------------------------------------- ---------------------------------------------
 ……………………………………..

RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO

Jl. Mayjen Bambang Sugeng Km. 03 Wonosobo – 56317,
Telp. (0286) 322961, 325250, 3325232; Fax: (0286) 3325233

HASIL BACA PEMERIKSAAN EKG

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
Nomor CM : …………………………………………………..
Tanggal / Jam Pemeriksaan : …………………….20…. / Jam …………wib
Keterengan :
 Heat Rate : …………………………………………………..
 Irama : …………………………………………………..
 Axis : …………………………………………………..
 Posisi : …………………………………………………..
 Segmen PR : …………………………………………………..
 Segmen QRS : …………………………………………………..
 Segmen QT : …………………………………………………..
 Lain – lain : …………………………………………………..
 Kesimpulan : …………………………………………………..

Wonosobo,…………………… 20
Dokter