SURAT KETERANGAN MENINGGAL

Nomor : / 2024 / SA /2016

Keuchik Gampong .Kecamatan Peureulak

Kabupaten Aceh Timur, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIK :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat : Dsn. ..Gampong .
Kecamatan Peureulak tKabupaten Aceh
Timur.

Benar namanya yang tersebut diatas adalah Penduduk

Aceh Kecamatan Peureulak Kabupaten Aceh Timur, dan benar bahwa
iannya telah meninggal Dunia pada Tanggal 20 November 2013 di
Gampong

Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya

untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Keuchik Gampong
Kecamatan Peureulak

__________________