Kepada :

Yth. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Pati

Perihal : Mohon dispensasi pemilikan Melalui

Tanah pertanian di luar kecamatan
Kepala Seksi Penataan
dan Permberdayaan
di –
Pati
Pati
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi pemilikan tanah

pertanian, yang terletak di luar kecamatan dengan tempat tinggal kami.

Adapun data tanahnya sebagai berikut:

a. Bukti hak : sertipikat Hm. No. / C. / Ps. / Klas -
b. Luas :± M2
c. Batas : Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
d. Letak tanah : Desa :
Kecamatan :

Saya akan menyerahkan tanah pertanian tersebut untuk dikerjakan

secara aktif dan produktif kepada Sdr. .................................... (orang tua /
saudara saya) dengan maksud hasilnya untuk membantu perekonomian
keluarga.

Demikan permohonan kami untuk mendapatkan dispensasi dari

Bapak.

Pemohon

.............................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan telah menguasai / memiliki sebidang tanah

pertanian yang terletak diluar kecamatan tempat tinggal saya dengan nomor hak milik
…… / C. Nomor – Persil -- .Kelas – Luas  ……… M2 terletak di Desa ……………..,
Kecamatan ………………………, Kabupaten Pati , yang kami peroleh dari Saudara
………………….. melalui jual beli /hibah dengan nomor akta -…………………
tanggal …………………… yang dibuat oleh Notaris / PPAT …………………….
Sesuai pasal 3 ayat 1 PP 224 tahun 1961 dalam jangka waktu 6 (enam)
bulan kami sanggup untuk :
- Mengalihkan hak atas tanah tersebut kepada orang lain dikecamatan
letak tanah atau saya pindah ke kecamatan letak tanah tersebut.
- Apabila kewajiban sesuai peraturan tersebut di atas tidak kami penuhi,
maka tanah tersebut kami relakan dikuasai oleh negara untuk dijadikan
sebagai tanah obyek Landreform.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dikenai sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui : Pati, tgl.

Kepala Desa …………… Yang menyatakan

Meterai Rp. 10.000,-

…………………