SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OVI ALVIONI

Tempat / Tanggal Lahir : CILACAP, 11-02-1995
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : JL. KEDONGDONG, KP. SAWAH, RT. 005/016, KEL. KEMIRIMUKA
0BEJI, KOTA DEPOK
No. KTP : 3276065102950006

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa surat-surat atau keterangan yang diberikan dalam rangka
…………………………… atas tanah Sertifikat Hak Milik, Hak Guna Bangunan, Hak Pakai, Tanah Milik Adat, Adat
P………………………………………. C No. 170 Seluas 40.M2, Terletak di Kelurahan/Desa SUSUKAN, Kecamatan
BOJONGGEDE Kabupaten BOGOR, yang disampaikan ke Kantor Pertanahan Kabupaten Bogor I dapat
dipertanggung jawabkan kebenarannya/keabsahannya dari pada surat tersebut atau tidak di aplsukan.
Selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata dari surat-surat dan keterangan yang disampaikan ke Kantor
Pertanahan Kabupaten Bogor menurut instansi mempunyai kewenangna di bidang tersebut dinyatakan
lain atau terjadi tuntutan baik Perdata, Pidanan maupun Tata Usaha Negara, maka untuk hal ini
sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami pemohon.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat tanpa tekanan dari siapapun juga dibuat
dengan sebenar-benarnya, dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.10000

OVI ALVIONI

*) Coret yang tidak perlu