SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEWI MASITHA
Tempat/Tgl Lahir : SUMENEP, 04 SEPTEMBER 1990
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
No. KTP : 3529014409900002
Alamat Lengkap : JL. RAYA LENTENG NO 236 RT. 003 RW.
001 DESA KEBUNAGUNG, KEC. KOTA
SUMENEP, KAB. SUMENEP 69413
Dengan ini menyatakan :
1. Bersedia mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan Pemerintah
Kabupaten Sumenep sejak proses penerimaan sampai dengan
pengangkatan apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dari
Proses Seleksi CPNS sampai diangkat menjadi PNS, biaya tersebut sebesar
Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah);
2. Tidak akan mengajukan pindah tugas keluar daerah Kabupaten Sumenep
sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh) tahun sejak
TMT PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep;
3. Seluruh Dokumen yang diunggah adalah Dokumen Asli dan dapat
dipertanggung-jawabkan secara hukum serta sesuai dengan persyaratan
pada Penerimaan CPNS di Lingkungan Kabupaten Sumenep.

Demikianlah surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun. Apabila nanti dikemudian hari saya ternyata melakukan
pelanggaran atau pernyataan ini tidak sesuai maka saya siap menerima segala
konsekuensinya sesuai dengan hokum yang berlaku.
Sumenep, 20 November 2019
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
6000

INDRAWATI DEWI MASITHA