SURAT PERNYATAAN TERKAIT TIDAK DIBUTUHKANNYA DOKUMEN

Saya yang bertandatangan di bawahini:

Nama :
Jabatan :
Organisasi : Mitratel/ Mitra ………………………………………………………………………….*)

Dengan ini menyatakan bahwa Site/ Proyek **) sebagai berikut:

Project id :
Site Name :
Alamat :
Long/ Lat
SoW : B2S/ Collo/ Reseller/ MCP/ BTS Hotel/ IBS **)
Bahwa Site/ Project tersebut tidak membutuhkan HO/IMB/PKS Lahan **)
Alasan tidak dibutuhkannya dokumen HO/IMB/PKS Lahan **) tersebut adalah :
………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………....
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

……………………./Tanggal………………/ Bulan……………./ Tahun………..

Mengetahui, Pembuat Pernyataan

…………………………………….... ……………………………………....
Manager B2S/Core/Microcell/Project **) Nama Jelas
*) Sebutkan nama Mitra
**) Coret yang tidak perlu