PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

KECAMATAN ANGKINANG
DESA BAMBAN
Jl. A. Yani Km 11,2 Desa Bamban Kec. Angkinang Kode Pos 71291

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

Nomor : 00…. / SKJB / Bmb / ……. / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………….
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : …………………………..
Selaku Pihak Pertama (Penjual)

II. Nama : ………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………
Pekerjaan : ………………………….
Alamat : ………………………….
Selaku Pihak Kedua (Pembeli)

Dengan ini menyatakan tentang jual beli sebidang Tanah ……………. sebagai berikut :
1. Bahwa benar …………………. (Pihak Pertama) telah menjual sebidang Tanah ……………. dengan luas
± …………..Borongan (……………………………… ) terletak di wilayah Desa Bamban RT………. RK………
(……………………) Kecamatan Angkinang Kabupaten Hulu Sungai Selatan kepada …………….(Pihak
Kedua).
2. Bahwa tanah yang dijual belikan tersebut mempunyai batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Timur berbatasan dengan : Tanah ……………………
Sebelah Barat berbatasan dengan : Tanah ……………………
Sebelah Selatan berbatasan dengan : Tanah …………………….
Sebelah Utara berbatasan dengan : Tanah ………………………
3. Bahwa harga jual beli tanah……………. telah dibayar lunas dan surat ini berlaku sebagai bukti pembayaran
(Kwitansi) yang sah untuk pembayaran senilai Rp……………..……,- (………………………………….).Bahwa
Tanah Pahumaan tersebut serta yang ada diatasnya telah menjadi hak penuh Pihak Kedua sejak dilakukannya
pembayaran harga tanah tersebut, termasuk pula segala kerugian dan keuntungan yang diperoleh atas penguasaan
dan kepemilikan atas tanah tersebut.
5. Bahwa Pihak Pertama menjamin atas tanah………………… (berikut segala yang ada diatasnya) tersebut tidak
akan ada keberatan ataupun gugatan/tuntutan dari pihak manapun termasuk dari pihak Keluarga/Family.
6. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang dinyatakan dalam Surat Pernyataan Jual Beli ini tidak benar, maka
pihak pertama dapat dituntut dimuka pengadilan, baik secara Perdata maupun Pidana tanpa melibatkan Aparat
Desa dan lain-lain.

Demikianlah Surat Pernyataan Jual Beli ini kami buat dengan sebenarnya, dengan pikiran yang sehat/waras dan
tanpa unsur paksaan/pengaruh dari pihak manapun juga serta dibubuhi tandatangan ahli waris tanah dimaksud dan para
saksi-saksi di bawah ini.

Bamban, …………………… 2021

PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (PERTAMA)

MATERAI
Rp.6000

…………………. …………………….

Saksi-saksi :
Mengetahui
1. …………………. (.................) Kepala Desa Bamban,
(Ketua RT........)
2. …………………. (.................)

3. …………………. (………….) BARNI