PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

KECAMATAN SAMBALIUNG
KAMPUNG SUKAN TENGAH
Alamat : Jl. Kelimutu RT.04 Kode Pos : 77371
Email : sukantengah61@gmail.com Twitter : SUKAN TENGAH Instagram : SUKAN TENGAH

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 151/ Pem-KST / I / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Sukan Tengah, Kecamatan Sambaliung,
Kabupaten Berau menerangkan bahwa:

Nama : YOSEP DULI KELEN

Tempat/Tgl.Lahir : Kika, 01-01-1939
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Katholik
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Bertani
Alamat : RT. 004 Sukan Tengah, Kec. Sambaliung, Kab. Berau.

Adalah benar warga Kampung Sukan Tengah, Kecamatan Sambaliung, Kabupaten Berau
yang Kehilangan Sertipikat Tanah Pekarangan dan Lahan Usaha 1 yang berlokasi di RT.
004 Kampung Sukan Tengah Kecamatan Sambaliung Kabupaten Berau.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukan Tengah, 26 Januari 2021

Kepala Kampung

BUNYAMIN