Nomor Induk Kependudukan

3202375803690001
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3202-KM-10102022-0045

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di RUMAH
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal LIMA DESEMBER
on date THE FIFTH OF DECEMBER

tahun DUA RIBU DUA PULUH

year TWO THOUSAND AND TWENTY

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn EET

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di SUKABUMI
born in
pada tanggal DELAPAN BELAS MARET
on date THE EIGHTEENTH OF MARCH

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS ENAM PULUH SEMBILAN

year NINETEEN SIXTY-NINE

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN SUKABUMI

The excerpt is issued
pada tanggal SEPULUH OKTOBER
on date THE TENTH OF OCTOBER
Tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA
on year TWO THOUSAND TWENTY-TWO
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN SUKABUMI
Officer of Civil Registration

AMIR HAMZAH, S.Sos., M.Si.

NIP. 197308211992031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN