Nomor Induk Kependudukan

3275041303540021
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3275-KM-17102023-0036

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di BEKASI
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal EMPAT SEPTEMBER
on date THE FOURTH OF SEPTEMBER

tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA

year TWO THOUSAND TWENTY-TWO

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn SYAHRIAL

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di BUKITTINGGI
born in
pada tanggal TIGA BELAS MARET
on date THE THIRTEENTH OF MARCH

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS LIMA PULUH EMPAT

year NINETEEN FIFTY-FOUR

Kutipan ini dikeluarkan Di KOTA BEKASI

The excerpt is issued
pada tanggal TUJUH BELAS OKTOBER
on date THE SEVENTEENTH OF OCTOBER
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KOTA BEKASI
Officer of Civil Registration

Dr. TAUFIQ R HIDAYAT., AP., M.Si

NIP. 197510011993111002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN