KARTU KELUARGA SEMENTARA

No. t] nnnnnnnnnnr[nnxntrn
Nama Kepala Keluarga
Alamat
: SALEHUDIN

: KP. Barat Kecamatan

3e r\ogoLoTr 1 Oco I
Kocamatan
Kabupaten
; Margaran
;Situbondo
RT/ RW : 00?001 Kodo Pos :68383
Desa : MANGARAN Propinsi :Jrwa Timut

No Namr Lenskao NIK/ NIS Jenis Kelamin Tempat Lahit TenggNl L{hir Aoama Pendidikan Pekoriaan
1 2 3 4 5 6 I I I
1 SALEHUDIN 35 1 209050986000 1 Laki - Laki Situbondo 05i09/1986 lslam SLTA / Sederaiat Wiraswasta
SITI NUR XHOLIFAH 35 1 2095402950002 Perempuan Situbondo 14-02--'1995 lslam SLTA / Sederaiat Mengurus Rumah Tangga

J MUHAMMAD ANAS SHOLEH ROMADHONI Laki - Laki Situbondo 02t06!2018 lslam Tidak / Blm Sekolah Belum I Tidak Bekeria

No Status Pe*awinan
Stalus Hubungrn Dalam
Kewarganegaraan
Dokumen lmigrasi Nama Orans Tua
Kelurroa Itlo- Prsoor No. KITAS / KITAP Ayah lbu
10 1t 12 t3 14 15 16

Kawin Kepala Keluarga JUMARSO SALIMA

1 WNI
2 Kawin lshi WNI SUHADIN MISNATUN
1 Belum Kawin Anak WNI SALEHUDIN SITI NUR KHOLIFAH

Kepala Keluarga

5x
Dikeluarkan Tanggal
I. Kepala Keluarga
LEMBAR: lt. RT t-\ , -'Zi
il1. Desa / Kelurahan
SALEHl.!DN
IV Kecamatan