KANTOR KEPALA DESA PABUARAN

KECAMATAN PABUARAN KABUPATEN SUKABUMI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 465/ 62 / Kesra/2022

Yang bertandatngan dibawah ini :

Nama : AA. NURJAMIN

Jabatan : Kepala Desa Pabuaran

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Data usulan keluarga rumah tangga sasaran (KRTS) Penerima Bantuan Sosial Tunai
Kabupaten Sukabumi terdampak inflasi di Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran
sebanyak 15 KK adalah benar sesuai dengan kriteria daftar nama-nama sebagaimana
terlampir
2. Saya bertanggungjawab secara formal dan material apabila di kemudian hari terjadi
kesalahan data dan permasalahan dalam penyerahan bantuan yang dimaksud, sesuai
dengan ketentuan hukum dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pabuaran, 25 Oktober 2022

Kepala Desa Pabuaran

AA. NURJAMIN

Alamat: Jl. Ciwalat No. 01 Kp. Puncaktugu Rt. 001/001 Pabauran-Sukabumi Kodepos 43173