Nomor Induk Kependudukan

3276055506600006
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3276-KM-24112023-0038

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di DEPOK
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal TIGA PULUH OKTOBER
on date THE THIRTIETH OF OCTOBER

tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA

year TWO THOUSAND TWENTY-THREE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn SRI SUDALIM

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di SRAGEN
born in
pada tanggal LIMA BELAS JUNI
on date THE FIFTEENTH OF JUNE

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS ENAM PULUH

year NINETEEN SIXTY

Kutipan ini dikeluarkan Di KOTA DEPOK

The excerpt is issued
pada tanggal DUA PULUH EMPAT NOVEMBER
on date THE TWENTY-FOURTH OF NOVEMBER
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KOTA DEPOK
Officer of Civil Registration

NURAENI WIDAYATTI, SP
NIP. 196607151992032004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN