FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : SUCi AULIA

No. KTP/NIK/Paspor : 3313015207050001

Tempat / tgl. Lahir : KARANGANYAR, 12 JULI 2005
:
Jenis kelamin PEREMPUAN
Kebangsaan : INDONESIA
: KP. MANGGAH RT02/012 DEPOK, PANCORAN MAS, DEPOK
Alamat rumah
Kode pos : 16431

: Rumah : - Kantor : -
No. Telepon/E-mail
: HP : 085880252846 E-mail : suciaulia0338@gmail.com

Kualifikasi Pendidikan : SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / : SMK NEGERI 3 DEPOK

Perusahaan

Jabatan : PELAJAR

Alamat Kantor : Jl. H. Tabroni No.74 Kel. Kalimulya, Kec. Cilodong, Kota Depok

Kode pos : 16413

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : (021) 7718440 Fax :

E-mail : smknegeritigadepok@yahoo.com

1
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Skema Sertifikasi Kualifikasi II/Teknisi Akuntansi Yunior/
Penyusunan Laporan Keuangan berbasis SAK ETAP
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor :
Tujuan Asesmen : ☑ Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. M.692000.001.02 Menerapkan Prinsip Praktik Profesional Dalam SKKNI
Bekerja
2. M.692000.002.02 Menerapkan Praktik- Praktik Kesehatan dan SKKNI
Keselamatan di Tempat Kerja
3. M.692000.007.02 Memproses Entri Jurnal SKKNI
4. M.692000.008.02 Memproses Buku Besar SKKNI
5. M.692000.013.02 Menyusun Laporan Keuangan SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Fotocopy Raport sesuai KKM Semester 1-5
☐ ☐
2. Fotocopy Sertifikat PKL/Keterangan PKL
☐ ☐
3. Fotocopy Kartu Pelajar
☐ ☐
4. Fotocopy KK
☐ ☐
5. Foto 3x4 dengan background berwarna merah
☐ ☐

2
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama SUCI AULIA
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda
tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama Neni Agusetianingsih
No. Reg BNSP.202008051202200001

Tanda
tangan/
Tanggal