Nomor Induk Kependudukan

3578022505460003
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3578-KM-21082023-0056

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di SURABAYA
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal TUJUH BELAS AGUSTUS
on date THE SEVENTEENTH OF AUGUST

tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA

year TWO THOUSAND TWENTY-THREE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn MASLUKAN

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di SURABAYA
born in
pada tanggal DUA PULUH LIMA MEI
on date THE TWENTY-FIFTH OF MAY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH ENAM

year NINETEEN FORTY-SIX

Kutipan ini dikeluarkan Di KOTA SURABAYA

The excerpt is issued
pada tanggal DUA PULUH SATU AGUSTUS
on date THE TWENTY-FIRST OF AUGUST
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KOTA SURABAYA
Officer of Civil Registration

Dr. EDDY CHRISTIJANTO, Drs., M.SI

NIP. 196807311988091001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN