Nomor Induk Kependudukan

7602114404410001
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 7602-KM-11102023-0006

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di TOMMO
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal DELAPAN SEPTEMBER
on date THE EIGHTH OF SEPTEMBER

tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA

year TWO THOUSAND TWENTY-THREE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn LIMBONG

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di PANA
born in
pada tanggal EMPAT APRIL
on date THE FOURTH OF APRIL

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH SATU

year NINETEEN FORTY-ONE

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN MAMUJU

The excerpt is issued
pada tanggal SEBELAS OKTOBER
on date THE ELEVENTH OF OCTOBER
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN MAMUJU
Officer of Civil Registration

AGUNG PATTOLA MUSTAR LAZIM, AP, S.IP

NIP. 197506281994121001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN