Nomor Induk Kependudukan

3306044606460001
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3306-KM-30082022-0007

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di PURWOREJO
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal EMPAT SEPTEMBER
on date THE FOURTH OF SEPTEMBER

tahun DUA RIBU DUA PULUH

year TWO THOUSAND AND TWENTY

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn WARTINI

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di PURWOREJO
born in
pada tanggal ENAM JUNI
on date THE SIXTH OF JUNE

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH ENAM

year NINETEEN FORTY-SIX

Kutipan ini dikeluarkan Di PURWOREJO

The excerpt is issued
pada tanggal TIGA PULUH AGUSTUS
on date THE THIRTIETH OF AUGUST
Tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA
on year TWO THOUSAND TWENTY-TWO
Pejabat Pencatatan Sipil PURWOREJO
Officer of Civil Registration

Dr. AKHMAD KASINU, M.Pd

NIP. 196306051988031016

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN