Nomor Induk Kependudukan

3522230704460002
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3522-KM-03102023-0018

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di BOJONEGORO
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal DUA PULUH DELAPAN SEPTEMBER
on date THE TWENTY-EIGHTH OF SEPTEMBER

tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA

year TWO THOUSAND TWENTY-THREE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn WAIDI

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di BOJONEGORO
born in
pada tanggal TUJUH APRIL
on date THE SEVENTH OF APRIL

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH ENAM

year NINETEEN FORTY-SIX

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN BOJONEGORO

The excerpt is issued
pada tanggal EMPAT OKTOBER
on date THE FOURTH OF OCTOBER
Tahun DUA RIBU DUA PULUH TIGA
on year TWO THOUSAND TWENTY-THREE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN BOJONEGORO
Officer of Civil Registration

YAYAN ROHMAN, AP. MM

NIP. 197404031994031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN