Nomor Induk Kependudukan

3518061708480002
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3518-KM-19042024-0030

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di KABUPATEN NGANJUK

in accordance with state gaezette that in
pada tanggal LIMA BELAS APRIL
on date THE FIFTEENTH OF APRIL

tahun DUA RIBU DUA PULUH EMPAT

year TWO THOUSAND TWENTY-FOUR

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn WIJIANTO

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di NGANJUK
born in
pada tanggal TUJUH BELAS AGUSTUS
on date THE SEVENTEENTH OF AUGUST

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH DELAPAN

year NINETEEN FORTY-EIGHT

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN NGANJUK

The excerpt is issued
pada tanggal SEMBILAN BELAS APRIL
on date THE NINETEENTH OF APRIL
Tahun DUA RIBU DUA PULUH EMPAT
on year TWO THOUSAND TWENTY-FOUR
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN NGANJUK
Officer of Civil Registration

Drs. GATUT SUGIARTO, M.Si

NIP. 196905081989031002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN