PEMERI

NTAHKABUPATENNGANJUK
KECAMATANPRAMBON
DESASUGI
HWARAS
Jl
.Jend.AhmadYaniNo.
66

SURATKETERANGANBEPERGI
ANUNTUKNIKAH
Nomor :470/ /411.
515.
11/
2024

1.Nama :MOHFAJARPURNOMO
2.NomorI
ndukKependudukan(
NIK) :3518060607010001
3.Jeni
sKel
ami
n :Laki
laki
4.TempatdanTanggal
Lahi
r :Nganj
uk,
06-
07-
2001
5.Agama :I
slam
6.St
atusPer
kawi
nan :JEJAKA
7.Al
amat :Ds.
Sugi
hwar
as,
03/
04Pr
ambon.
Nganj
uk

8.Di
per
gunakanunt
uk :Mel
aksanakanper
nikahandengan
:NI
TADELLAANGGRAI
NI
Bi
nti-
-
9. Al
amat :
Desa/
Kel
urahan : Sumor
ame
Kecamat
an : Candi
Kab.
/Kody
a. : Si
doar
jo
Pr
opi
nsi :Jawat
imur

Demi
ki
anl
ahsur
atket
erangani
nikami
buatunt
ukdi
per
gunakansebagai
manaper
luny
adan
bukansur
atpi
ndaht
empat

Tandatangan Sugihwaras.
23-
04-
2024
YangBersangkut
an KepalaDesaSugi
hwaras

MOHFAJARPURNOMO SUTRI
SNO