Swiss Federal Department of Foreign Affairs FDFA

Consular Directorate CD

Federal Department of Justice and Police FDJP

Federal Office for Migration FOM

Declaration of Consent
to a visa-application procedure with employment of internal or external couriers
Pernyataan Persetujuan untuk prosedur aplikasi visa dengan kurir internal atau eksternal

This visa-application reception centre employs internal or external couriers for the transport of:
Tempat penerimaan aplikasi visa memperkerjakan kurir internal atau eksternal untuk mengirim:

- your visa application / aplikasi visa anda

- the documents supporting your visa application / dokumen pendukung aplikasi visa anda
- your travel document / dokumen perjalanan anda
- the visa sticker or the visa-application refusal form / visa atau formulir penolakan visa

between the centre and another visa-application reception centre or the Swiss representation (in both directions).
antara center dan tempat penerimaan aplikasi visa atau perwakilan negara Swiss (dua arah)

The use of couriers is permitted only with your consent.

Penggunaan kurir hanya diizinkan dengan persetujuan dari anda.

In the event that you do not consent to transport via courier, you are obliged to submit your visa application directly
at the Swiss representation (with appointment only).
Apabila anda tidak setuju pengiriman melalui kurir, maka anda wajib mengajukan aplikasi visa anda langsung ke
perwakilan Swiss (hanya berdasarkan perjanjian)

Please fill in using capital letters / Mohon diisi menggunakan huruf balok:

Personal details of the visa applicant / Data pribadi pemohon visa:

Last Name / Nama keluarga : Kartono Suwardi

First Name/ Nama depan : Kasmiati

If necessary, the data of the person authorized to submit the application / apabila diperlukan, data pribadi dari orang
yang dikuasakan untuk menyerahkan aplikasi visa:

Last Name / Nama keluarga :_________________________________

First Name / Nama depan :_________________________________

I hereby declare my consent to sending the above-mentioned documents by courier.

Dengan ini, saya menyatakan persetujuan saya untuk mengirimkan dokumen tersebut diatas melalui kurir.

Place and date / Tempat dan tanggal: Nganjuk, 18 April 2024

Signature of the visa applicant or of the authorized person:

Tandatangan dari pemohon visa atau penerima kuasa:

Kasmiati Kartono Suwardi