FORMULIR PERNYATAAN

JASA PENGURUSAN DOKUMEN PERJALANAN

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini, selaku pemilik paspor :

No Keterangan Jasa Pengurusan Dokumen

No Paspor Nama Sesuai Paspor
Perjalanan
1.

Dengan ini menyatakan bahwa Saya :

1. Menunjuk PT Bayu Buana, Tbk untuk melakukan jasa pengurusan dokumen perjalanan, yaitu visa atau
dokumen ………………………………………………………….. pada Kantor Imigrasi atau Kedutaan Besar
Mancanegara atau Kantor Kementerian Hukum dan HAM Republik Indonesia dan lainnya, terkait
dengan kebutuhan yang diperlukan dalam proses yang diajukan.

2. Mengetahui, mengerti dan menyetujui bahwa PT. Bayu Buana Tbk tidak bertanggung jawab berkaitan
dengan kebijakan atau keputusan yang dikeluarkan oleh pihak Kedutaan atau kantor Imigrasi atau
pihak terkait lainnya berkaitan dengan permohonan dokumen Visa atau dokumen
…………………………………………………………., termasuk tidak terbatas dalam hal dokumen tidak dapat
diproses oleh pihak Kedutaan, Imigrasi atau pihak terkait lainnya yang disebabkan karena permohonan
tidak dapat diterima / ditolak, tidak terpenuhinya tenggat waktu penyelesaian atas pengurusan Visa /
dokumen perjalanan, baik karena adanya penambahan permintaan persyaratan dari Kedutaan
ataupun karena sebab lain yang tidak diinformasikan oleh Kedutaan, maka hal tersebut merupakan
kebijakan Kedutaan terkait. Hal ini juga termasuk dalam pengajuan secara kolektif, yaitu pengajuan
Visa yang dilakukan oleh rombongan grup atau keluarga, jika Visa hanya dapat diterbitkan kepada
beberapa Peserta dalam grup / anggota keluarga saja, sedangkan Peserta lain dalam grup atau
anggota keluarga lain tidak mendapatkan Visa. Bayu Buana tidak mempunyai kewenangan untuk
menyetujui, menolak ataupun menunda proses pengajuan Visa. Keputusan untuk diterima atau
ditolaknya sepenuhnya adalah otoritas dari pihak kedutaan negara terkait.

3. Bersedia untuk membayar penuh biaya jasa pengurusan dokumen perjalanan dan menerima serta
menyetujui bahwa PT Bayu Buana Tbk tidak akan mengembalikan biaya terkait permohonan dokumen
apabila hasil dari pengurusan dokumen pada butir 1 (satu) di atas dinyatakan ditolak atau mundur
waktu penyelesaiannya atau tidak sesuai dengan permintaan pada saat pengajuan, dikarenakan biaya
tersebut sudah dibayarkan ke pihak Kedutaan atau Kantor Imigrasi atau pihak terkait lainnya.

Pembuat Pernyataan, Formulir Pernyataan ini diterima oleh PT Bayu Buana Tbk

(ttd) (ttd)

Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal :

DOK/FM/02 Rev. 00