SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIM :
Program Studi :
(Selanjutnya disebut Pihak I / Pemberi Kuasa)

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIK :
(Selanjutnya disebut Pihak II / Penerima Kuasa)

Untuk pengambilan Ijazah dan Transkrip Nilai serta menandatangani surat-surat

yang berkaitan dengan pengambilan Ijazah dan Transkrip nilai.
Hal-hal lain dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini menjadi tanggung
jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………, ………………………
Pihak II/Penerima Kuasa Pihak I/Pemberi Kuasa,

Materai
10.000

( ………………………………. ) ( ……………………………….. )

Surat Kuasa ini dilengkapi dengan:

1. FC KTP Pihak I/Pemberi Kuasa
2. FC KTP Pihak II/Penerima Kuasa