LAMPIRANIV

KEPUTUSANDIREKTURJENDERALBI
MBINGANMASYARAKATI
SLAM
NOMOR473TAHUN2020
TENTANG
PETUNJUKTEKNISPELAKSANAANPENCATATANPERNI
KAHAN

ModelN1
KANTORDESA/KELURAHAN : SUGI
HWARAS
KECAMATAN : PRAMBON
KABUPATEN/
KOTA : NGANJUK

PENGANTARNIKAH
Nomor:470/ /411.
615.
11/
2024

Yangbertandat angandibawahinimenj
elaskandengansesungguhnyabahwa:
1. Nama : MOHFAJARPURNOMO
2. NomorI ndukKependudukan(NI
K): 3518060607010001
3. JenisKel amin : Laki Laki
4. Tempatdant anggall
ahi
r : Nganj uk,
06-
07-2001
5. Kewar ganegaraan : WNI
6. Agama : I sl
am
7. Pekerjaan : Pel aj
ar/Mahasiswa
8. Alamat : Ds.Sugi hwar
as, 03/
04Prambon.Nganj
uk

9. St
atuspernikahan :
a. Laki-
laki
: Jej
aka,Duda,
atauberi
strike : JEJAKA
b.Per empuan: Perawan,Janda :

Adalahbenaranakdariperni
kahanseorangpri
a:
NamaLengkap(Ay ahKandung) : SUGENG
NomorI ndukKependudukan(NI
K) : 3518062802740002
Tempatdant anggall
ahi
r. : Nganjuk,28-
02-1974
Kewarganegaraan. : WNI
Agama. : Isl
am
Pekerj
aan. : Petani/
Pekebun
Alamat. : Ds.Sugihwar
as,
03/04.Pr
ambon.
Nganj
uk

denganseorangwani t
a
NamaLengkap(I buKandung): : SUMIATI
NomorI ndukKependudukan(NI
K) : 3518065802810001
Tempatdant anggall
ahir
. : Nganj
uk, 12-02-1981
Kewarganegaraan. : WNI
Agama. : Isl
am
Pekerj
aan. : Mengurusr umaht angga
Alamat. : Ds.Sugihwar as,03/
04.Pr
ambon.
Nganj
uk

Demi
kian,
Suratpengant
arini
dibuatdenganmengi
ngatsumpahj
abat
andanunt
uk
di
per
gunakansebagaimanamestinya

Sugi
hwar
as23-
04-
2024

Kepal
adesaSugi
hwar
as

SUTRI
SNO
*
)namal
engkap

LAMPIRANVI
KEPUTUSANDIREKTURJENDERALBIMBINGANMASYARAKATI SLAM
NOMOR473TAHUN2020
TENTANGhtt
ps:/
/ni
kahdi
kua.
com/2020/
07/07/
for
mul
ir
-permohonan-
kehendak-
nikah-
model
-n2/
PETUNJUKTEKNISPELAKSANAANPENCATATANPERNI KAHAN

ModelN2

Per
ihal :
Per
mohonankehendakni
kah Sugi
hwar
as,
17-
04-
2024

Kepaday
th,
Kepal
aKUAKecamat
an/PPNLN
diPr
ambon

Denganhor
mat
,kami
mengaj
ukanper
mohonankehendakni
kahunt
ukat
asnama

Cal
onSuami :Moh.Agusset
yawan

Cal
onI
str
i :Nur
ulani
sa

Rencanaakadni
kah

a.Har
i :Jum'
at

b.Tanggal :26-
04-
2024

c.Jam :

d.Tempat :KUA Pr
ambon

Ber
samai
nikamisampai
kansur
at-
sur
aty
angdi
per
lukanunt
ukdi
per
iksasebagai
ber
ikut
:
1. Sur
atpengant
arni
kahdar
iDesa/
Kel
urahan
2. Per
set
ujuancal
onmempel
ai
3. Fot
okopi
KTP
4. Fot
okopi
akt
ekel
ahi
ran
5. Fot
okopi
kar
tukel
uar
ga
6. Paspot
o2x3=3l
embarber
lat
arbel
akangbi
ru
7. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
8. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Demi
ki
anper
mohonani
nikamisampai
kan,ki
rany
adapatdi
per
iksa,di
hadi
ri
,dandi
cat
at
sesuai
denganket
ent
uanper
atur
anper
undang-
undangan,

Wassal
am,
Dit
eri
maTanggal
...
..
..
..
..
..
..
. Pemohon
Yangmener
ima,
Kepal
aKUA/PPNLuarNeger i

NURULANI
SA
 .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

LAMPIRANVI
II
KEPUTUSANDIREKTURJENDERALBI
MBINGANMASYARAKATI
SLAM
NOMOR473TAHUN2020
TENTANG
PETUNJUKTEKNISPELAKSANAANPENCATATANPERNI
KAHAN
ht
tps:
//ni
kahdi
kua.
com/
2020/
07/
08/
blangko-
model
-n4-
for
mul
ir
-per
set
ujuan-
cal
on-
pengant
in/

ModelN4
PERSETUJUANCALONPENGANTI
N
Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

A.Cal
onsuami
:
1.Namal
engkapdanal
i
as : MOHFAJARPURNOMO
2.Bi
n : Sugeng
3.NomorI
ndukKependudukan : 3518060607010001
4.Tempatdant
anggal
lahi
r : Nganj
uk,
06-
07-
2001
5.Kewar
ganegar
aan : WNI
6.Agama :I
slam
7. Peker
jaan : Pel
ajar
/Mahasi
swa
8.Al
amat : Ds.Sugi
hwar
as,
03/
04.
Prambon.
Nganj
uk

B.Cal
onI
str
i:
1.Namal
engkapdanal
i
as : NI
TADELLAANGGRAI
NI
2.Bi
nti :-
--
-
3.NomorI
ndukKependudukan : 3515076611990011
4.Tempatdant
anggal
lahi
r : Si
doar
jo,
26-
11-
1999
5.Kewar
ganegar
aan : WNI
6.Agama :I
slam
7. Peker
jaan : Pel
ajar
/Mahasi
swa
8.Al
amat : Sumor
ame001/
003.
Candi
.Si
doar
jo

Menyatakandengansesungguhny abahwaatasdasarsukarel
a,dengankesadar
ansendi
ri
,tanpa
adapaksaandarisi
apapunjuga,setuj
uuntukmelangsungkanperni
kahan.
Demiki
anSuratperset
ujuaninidibuatunt
ukdigunakanseperl
unya.

Sugi
hwar
as,
23-
04-
2024

Cal
onSuami Cal
onI
str
i

MOHFAJARPURNOMO NI
TADELLAANGGRAI
NI
A
LAMPIRANIX
KEPUTUSANDIREKTURJENDERALBI
MBINGANMASYARAKATI
SLAM
NOMOR473TAHUN2020
TENTANG
PETUNJUKTEKNISPELAKSANAANPENCATATANPERNI
KAHAN

ht
tps:
//ni
kahdi
kua.
com/
2020/
07/
09/
for
mul
ir
-sur
at-
izi
n-or
ang-
tua-
model
-n5ModelN5
SURATI
ZINORANGTUA
Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

A. 1 Namalengkap(
Ayah :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. Kandung)
2 Bi
n :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
3 NomorI
ndukKependudukan :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
4 Tempatdant
anggal
lahi
r :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
5 Kewar
ganegar
aan :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
6 Agama :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
7 Peker
jaan :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
8 Al
amat :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.

B. 1 Namal engkap(IbuKandung) :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
2 Bi
nti :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
3 NomorI ndukKependudukan :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
4 Tempatdant anggall
ahir :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
5 Kewarganegaraan :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
6 Agama :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
7 Pekerj
aan :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
8 Alamat :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.

adal
ahay
ahdani
bukandung/
wal
i
/pengampudar
i:

1 Namal
engkap :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
2 Bi
n/Bi
nti :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
3 NomorI
ndukKependudukan :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
4 Tempatdant
anggal
lahi
r :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
5 Kewar
ganegar
aan :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
6 Agama :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
7 Peker
jaan :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
 . ..
..
..
..
..
..
..
.
8 Al
amat :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.

Member
ikanizi
nkepadaanakkami unt
ukmelakukanpernikahandengan:
1 Namal engkap :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
2 Bi n/
Binti :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
3 NomorI ndukKependudukan :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
4 Tempatdant anggall
ahi
r :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
5 Kewar ganegaraan :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
6 Agama :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
7 Peker jaan :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.
8 Al amat :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
. ..
..
..
..
..
..
..
.

Demiki
anSurati
zini
nidi
buatdengankesadar
ant
anpaadapaksaandar
isi
apapundanunt
uk
di
gunakanseper
luny
a.

…………….
..
..
..
..
..
..
..
..
..
,.
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
20.
..
..

Ay
ah/wal
i/pengampu I
bu/wal
i/pengampu

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

LAMPIRANX
KEPUTUSANDIREKTURJENDERALBI
MBINGANMASYARAKATI
SLAM
NOMOR473TAHUN2020
TENTANG
PETUNJUKTEKNISPELAKSANAANPENCATATANPERNI
KAHAN
ModelN6
KANTORDESA/KELUARAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
ht
tps:
//ni
kahdi
kua.
com/
2020/
07/
09/
sur
at-
ket
erangan-
kemat
ian-
model
-/
SURATKETERANGANKEMATI
AN
Nomor:
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

Yangber
tandat
angandi
bawahi
nimener
angkandengansesungguhny
abahwa:
A. 1 Nama (
YangMeni
nggal) :
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
2 Bi
n/Bi
nti :
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
 3 NomorI
ndukKependudukan :
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
4 Tempatdant
anggal
lahi
r :
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
5 Kewar
ganegar
aan :
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
6 Agama :
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
7 Peker
jaan :
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
8 Al
amat :
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
Tel
ahmeni
nggalduni
apada:
a.Har i :
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
b. Tanggal :.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
c.Di (t
empatmeni
nggal
) :…………………………………………………….

Yangber
sangkut
anadal
ahsuami
/i
str
i*)dar
i:
B. 1 Nama(
YangDi
ti
nggal
kan) :
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
2 Bi
n/Bi
nti :
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
3 NomorI
ndukKependudukan :
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
4 Tempatdant
anggal
lahi
r :
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
5 Kewar
ganegar
aan :
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
 6 Agama :
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
7 Peker
jaan :
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
8 Al
amat :
. .
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
Demi
ki
ansur
atket
erangani
nidi
buatdenganmengi
ngatsumpahj
abat
andanunt
ukdi
gunakanseper
luny
a.

………………………….
..
..
..
..
..
.20.
.
LURAHSENDANGGUWO

AGUSTI
NUSKRISTIYONO,S.Pd.
,MM
NI
P.196710241993101002

*
)cor
ety
angt
idakper
lu

For
muli
rdiatasDiKeti
kdenganTuli
san
Jel
asl
aludiLengkapi
Persyar
atanny
a
1.FotocopyKTP,KKdanAktaKel
ahi
ran
(DiLegali
sirkeDI
SPENDUKCAPI
L)
2.TandaLunasPembay
aranPBBy
ang
ter
baru
3.I
munasi
TT(
Unt
ukPer
empuan)
4.PasFot
o2x3=5Lembardan4x6=
1LembarBackgr
oundBi
ru
Setel
ahit
udiBawakeKelur
ahan
SendangguwoKecamat
anTembalang