Model : DPP - 5

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

KECAMATAN : NGALIYAN
KELURAHAN : BRINGIN
Kode Kelurahan : 33.74.15.1003

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 422/20/V/2024

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nomor Kartu Keluarga : 3374150804110001

2. NIK : 3374152907820001
3. Nama Lengkap : UKI IMARWANTO
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG, 29 Juli 1982
6. Alamat : JL. BUKIT BARISAN BLOK D V/10 ,RT.001 RW.010
7. Status Perkawinan : KAWIN
8. Agama : Islam
9. Kewarga Negaraan : WNI
10. Pekerjaan : WIRASWASTA
11. Keperluan : SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

12. Berlaku Mulai : 02 Mei 2024 s/d Selesai

13. Keterangan Lain-lain*) : MENERANGKAN BAHWA NAMA AYAH KANDUNG UKI IMARWANTO
DI KK No: 3374150804110001 TERTULIS KASTARI A DENGAN DI
SURAT NIKAH No: 420/34/VII/2008 TERTULIS KASTARI ADALAH
SATU ORANG YANG SAMA.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

No :
Tanggal : Semarang, 02 Mei 2024
Mengetahui, Lurah Bringin,
Tanda Tangan Pemegang Sekretaris Kecamatan Ngaliyan An. Sekretaris Lurah

UKI IMARWANTO Drs. PUPUT WIDHIATMOKO HN.MM HARTONO, SE

NIP. 19740413 199303 1 002 NIP. 19681286 199101 2 001
Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya,
dengan diparaf dan dibubuhi stempel Kelurahan.
 Model : DPP - 5

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

KECAMATAN : NGALIYAN
KELURAHAN : BRINGIN
Kode Kelurahan : 33.74.15.1003

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 422/21/V/2024

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nomor Kartu Keluarga : 3374151601150005

2. NIK : 3374156701860001
3. Nama Lengkap : RATIH IMA PUSPITASARI
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG, 27 Januari 1986
6. Alamat : JL. BUKIT BARISAN BLOK D-5 No.10 ,RT.001 RW.010
7. Status Perkawinan : CERAI HIDUP
8. Agama : Islam
9. Kewarga Negaraan : WNI
10. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
11. Keperluan : SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

12. Berlaku Mulai : 02 Mei 2024 s/d Selesai

13. Keterangan Lain-lain*) : MENERANGKAN BAHWA NAMA AYAH KANDUNG RATIH IMA PUSPITASARI
DI KK No: 3374151601150005 TERTULIS KASTARI,A DENGAN DI AKTA
CERAI No: 2363/AC/2014/PA/*) Smg TERTULIS KASTARI,BE ADALAH SATU
ORANG YANG SAMA.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

No :
Tanggal : Semarang, 02 Mei 2024
Mengetahui, Lurah Bringin,
Tanda Tangan Pemegang Sekretaris Kecamatan Ngaliyan An. Sekretaris Lurah

RATIH IMA PUSPITASARI Drs. PUPUT WIDHIATMOKO HN.MM HARTONO, SE

NIP. 19740413 199303 1 002 NIP. 19681286 199101 2 001
Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya,
dengan diparaf dan dibubuhi stempel Kelurahan.